病史简述

14年前，C女士因“左颈前肿物”入院行“左甲状腺癌改良根治术”，术后病理示乳头状腺癌(III-IV 级)伴淋巴结转移。术后恢复好，长期口服左甲状腺素片。同年患者行左颈淋巴结清扫术。四年后，C同学又因“右颈前肿物”入院，查肺部CT，考虑甲状腺癌肺部转移。随后行右甲状腺癌根治术(右甲状腺叶切除+右颈淋巴结清扫术)，术中见右甲状腺约1×1cm肿物，边界清楚，右颈上、中、下深及右侧喉返神经旁均可见多枚肿大淋巴结。此后行六次I 131治疗，2016年复查ECT显示转移灶摄碘率极低。后续常规体检，身体无特殊不适。为了寻求最合适的治疗方案，C女士及其家人通过院内“好医友中美远程会诊平台”咨询了美国肿瘤专家的第二诊疗意见。

好医友中美远程会诊--提供“第二诊疗意见”

来自丹娜法伯癌症研究院甲状腺癌症中心、内分泌癌症中心主任、哈佛医学院助理教授Jochen H. Lorch, MD参与了本次中美远程会诊。Lorch博士专长于头颈肿瘤、内分泌肿瘤、甲状腺癌、唾液腺癌、喉癌，本次会诊中，Lorch博士对C女士的状况做了评估，并对治疗方案提出了重要建议。摘要如下：

经对比评估，最新的影像结果显示疾病轻微进展。患者为转移性甲状腺癌，且对放射性碘治疗无应答。建议每3个月行CT 扫描，检测肺结节是否缓慢生长。

约半数的甲状腺癌患者可能存在BRAF 突变，因此建议行二代基因测序，检查患者是否存在BRAF突变及其他潜在靶点突变。也可以进行病理免疫组化检测，但更建议行二代基因测序，检测潜在靶点的突变情况。

基因检测如果提示存在BRAF突变，可以考虑靶向治疗，建议凡德他尼或达拉菲尼+曲美替尼。如果不存在BRAF 突变，建议乐伐替尼或索拉菲尼。虽然肿瘤对这些靶向药物应答率较高，但是副作用也很强，用药期间需注意监测并积极治疗。如果药物不耐受或肿瘤耐药，可以考虑使用帕唑帕尼或瑞戈非尼。也可以选择mTOR 抑制剂(依维莫司)，一般能有效控制疾病数年。

如果目前不考虑使用靶向治疗，或靶向治疗失败，可以考虑参加抗PD-1免疫治疗临床试验。如果要行免疫治疗，建议用药方案：派姆单抗(Keytruda) 200mg，每三周1 次;或纳武单抗(Opdivo) 3mg/kg，每两周1 次+伊匹单抗1mg/kg，每六周1 次;用药后每2 个月进行复查评估疗效，在多数应答良好的病例中，病灶在用药2 个月时会有一定程度的缩小。目前来看，免疫治疗合适患者，也许能诱导疾病完全缓解，但不建议目前马上开始治疗。

正常生活，健康饮食，多吃蔬菜，摄入适量脂肪，进行体育锻炼提高免疫力。

疾病和药物信息参考

甲状腺癌

甲状腺位于人体颈部甲状软骨下方，气管两旁，形状似蝴蝶，犹如盾甲，所以称之为甲状腺.甲状腺癌(Thyroid Carcinoma)是甲状腺最常见的恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%。除髓样癌外，绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。美国的甲状腺癌发病率较高，根据统计，1973-2002 年间，美国甲状腺癌的年发生率由十万分之3.6 增加到十万分之8.7，大约增加了2.4 倍，而且这种趋势仍然在逐年增长。国内的甲状腺癌发病率较低，据统计，其中男性约0.8-0.9/10 万，女性约2.0-2.2/10 万。

甲状腺恶性肿瘤的发病机制尚不明确，但是其相关因素包括许多方面，主要有以下几类：

1. 癌基因及生长因子：近代研究表明，许多动物及人类肿瘤的发生与原癌基因序列的过度表达、突变或缺失有关。

2. 电离辐射：目前已查明，头颈部的外放射是甲状腺的重要致癌因素。

3. 遗传因素：部分甲状腺髓样癌是常染色体显性遗传病;在一些甲状腺癌患者中常可询及家族史。

4. 缺碘：早在20 世纪初，即已有人提出有关缺碘可导致甲状腺肿瘤的观点。

5. 雌激素：近些年的研究提示，雌激素可影响甲状腺的生长主要是通过促使垂体释放TSH 而作用于甲状腺，因为当血浆中雌激素水平升高时，TSH 水平也升高。至于雌激素是否直接作用甲状腺，尚不明确。

在恶性肿瘤中，甲状腺癌的预后总的来说是好的。涉及预后的因素很多，诸如年龄、性别、病理类型、病变的范围、转移情况和手术方式等，其中以病理类型最重要。分化良好的甲状腺癌患者，95%可以较长时间存活，特别是乳头状癌的生物学特性倾向良好，预后最好，隐性乳头状癌预后更好，但是少数也可间变为恶性程度极高的未分化癌;未分化癌的预后最差。肿瘤体积越大，浸润的机会越多，其预后也越差。

(备注：好医友远程视频会诊案例的相关治疗建议，均为个案个例，不适用于该患者之外的其他人。所有的临床治疗务必遵循医师指导。)