病史简述

Z先生是一名慢性高血压和慢性糖尿病患者，20多年坚持服药控制。今年3月初，他开始吃不下东西，上腹部出现持续胀痛，并反复恶心和呕吐。家人将其送医诊治，但经护胃治疗后症状并未缓解。后来，经进一步的PET-CT扫描提示胃壁弥漫性增厚伴代谢增高;腹膜后多发高代谢病变;大量腹腔、盆腔积液。胃镜活检发现少许异型细胞，怀疑腺癌可能。由于Z先生年事已高，家属不敢贸然开始治疗。他们在主诊医生的陪同下，经院内“好医友中美远程会诊平台”预先咨询了美国肿瘤专家的第二医疗意见。

好医友中美远程会诊--提供“第二诊疗意见”

出席本次视频会诊的美国医生，是来自美国比弗利山庄癌症中心的主任医师Dr.Michael Castro M.D.(迈克尔·卡斯特罗 博士)，他被《美国新闻和世界报道》评选为美国顶级医生之一，专精于胃癌、结直肠癌、食管癌、胰腺癌、肝胆肿瘤等消化系统实体肿瘤的个性化诊治。视频过程中，卡斯特罗博士针对Z先生的病情，给出“胃腺癌伴腹膜转移”的诊断评估，并就分子诊断、治疗措施等提出了重要建议(摘要如下)。

检查建议：

卡斯特罗博士首先对胃癌的4种类型做了说明，包括EB病毒感染性胃癌;微卫星不稳定性胃癌;与CDH1丢失和特异性驱动融合相关的弥漫性胃癌;染色体不稳定性胃癌。他表示没有分子诊断的情况下，患者的治疗管理只能基于统一的现代癌症生物学知识进行，治疗过程较为盲目。因此，卡斯特罗博士建议，获取充分的组织样本进行分子诊断，通过多次非坏死组织活检帮助确定疾病具体类型。检查内容应包括：

1)EBER免疫组化;

2)EGFR免疫组化;

3)HER2免疫组化;

4)PD-L1免疫组化;

5)错配修复基因(MLH1, MSH2, MSH6, PMS2)免疫组化;

6)MHC I类抗原免疫组化(如果计划行免疫治疗);

7)肿瘤突变负荷;

8)微卫星不稳定性(MSI)测试;

9)DNA NGS测序;

10)转录组测序;

11)(ALK、ROS1、NTRK1-3)基因融合测试

另外建议送外周血行循环肿瘤DNA(CtDNA)评估。

治疗建议：

为了控制肿瘤、防止进一步并发症，尤其是小肠梗阻，他建议尽早采取FOLFIRI化疗，并监测DPYD和UGT1A1的药物遗传学状态，用于调节氟嘧啶和伊立替康的用药剂量。但卡斯特罗博士同时强调，如果患者被确诊为弥漫性胃癌，则化疗往往无效。这种情况下可尝试克唑替尼，因为弥漫性胃癌常与CDH1缺失相关。新近研究发现，靶向ROS1或许能够消灭存在有CDH1基因突变的癌症，且具有很好的疗效。基于该结论，英国开展了一项用克唑替尼靶向ROS1的临床试验。这些临床试验目前正在招募患有CDH1突变的小叶乳腺癌和弥漫性遗传性胃癌的患者。鉴于克唑替尼耐受性好，且已经在国内上市，卡斯特罗博士建议可尝试使用该药。而在伊立替康化疗或克唑替尼治疗期间，要避免食用葡萄柚、柚子以及抑制CYP3A4的药物。

血管生成是癌症新生血管为支持癌症生长、并为全身侵袭和传播提供通道的过程。卡斯特罗博士建议评估血清血管内皮生长因子A(VEGFA)水平，如果升高，可考虑预先使用雷莫芦单抗。一旦获取转录组检测结果，建议结合VEGFA、VEGFB、VEGFD以及受体VEGFR1和VEGFR2基因表达结果，改进治疗方案。如果VEGFB升高，则考虑阿柏西普(Zaltrap)。如果VEGFD升高，则建议使用VEGFR受体酪氨酸激酶抑制剂。阿柏西普或雷莫芦单抗均不能降低VEGFD水平。

卡斯特罗博士指出部分类型的胃癌可接受免疫治疗。通过分子诊断结果，医生可明确患者接受免疫治疗的意义。在有MSI特征、高突变负荷(> 15个突变/Mb)，强PD-L1表达或EBV阳性的情况下，患者的前期或二线治疗可考虑使用PD1检查点抑制剂，如纳武单抗(Opdivo)或派姆单抗(Keytruda)。不过，弥漫性胃癌可能对免疫治疗无反应。同时，卡斯特罗博士建议应明确HER2、EGFR基因表达情况，如果存在过度表达，那么靶向这些恶性肿瘤驱动因子具有明显的疗效。

此外，卡斯特罗博士还从代谢治疗、自然疗法、炎症治疗、饮食调整、微量元素补充等五个方面给出了详细的建议。不过，他认为目前患者的营养状况和身体状况不佳可能是阻碍治疗的一个重要因素，或许采取纯粹的姑息性治疗可能是最好的方法。

获益分析

该案例是一名老年男性胃癌患者，尚未接受治疗。通过本次会诊，卡斯特罗博士强调需通过分子诊断来明确胃癌的分型，从分子层面了解癌症的分子驱动和机制，才能找到潜在可行的治疗方案。而在获得结果之前，卡斯特罗博士就化疗、血管生成治疗、免疫治疗、靶向治疗、代谢治疗、自然疗法、饮食调整、炎症控制、微量元素补充等九大方面一一作了详细说明，从整体入手，控制肿瘤进展。

(备注：好医友中美远程会诊案例的相关治疗建议，均为个案个例，不适用于该患者之外的其他人。所有的临床治疗务必遵循医师指导。)