病史简述

现年63岁的Z先生，40多年来烟不离手，既往有高血压、糖尿病史，长期服药控制。2018年1月，他因全身乏力、食欲不振到当地医院检查。CT发现胃壁增厚，累及网膜，肝脏多发转移灶;胃部活检提示胃体中下部低分化腺癌(HER2阴性，pMMR, PD-L1 80%)。确诊后，Z先生先后接受了卡培他滨+奥沙利铂+替吉奥化疗，和POF方案化疗，CT影像提示治疗有效，胃癌并肝脏、淋巴结转移病灶较前缩小，但肝被膜下两病灶缩小不明显，血流丰富。因此，5月开始，Z先生又进行了肝动脉栓塞化疗术，肝转移癌射频消融术。9月影像学检查仍提示疾病进展，再行肝病灶微波消融术。为了寻求更有效的控制方案，Z先生家属通过院内“好医友中美远程会诊平台”咨询了美国肿瘤专家的第二诊疗意见。

中美联合会诊--提供“第二诊疗意见”

来自美国丹娜-法伯癌症研究所的胃肠道肿瘤中心主任Jeffrey A. Meyerhardt M.D.(杰弗瑞.梅耶哈特)出席了本次中美远程会诊。他同时也是哈佛大学医学院副教授，临床专精于结直肠癌、肝癌、胆管癌、胃癌的诊治。会诊中，梅耶哈特教授针对Z先生的治疗情况做了评估，并对后续检查和治疗选择提出了重要建议。(摘要如下)

梅耶哈特教授指出，鉴于Z先生近期接受了针对肝转移灶的大量消融治疗，建议在4-6周后重新进行影像学检查前先不做进一步治疗。若影像学检查提示疾病稳定，可每2-3个月复查评估一次。

若疾病进展，出现新发病灶，建议再次检测确认PD-L1表达。患者首次活检时的PD-L1为80%，PD-L1的高表达在大多数癌症类型中能反映疾病潜在活动性，也能预测疾病对药物的潜在反应。同时，因为胃癌异质性较高，原发灶和转移灶的检查结果可能会有不同，梅耶哈特教授建议进行二代基因测序检查。另外，曾有研究发现HER2检查结果不一致的例子，因此也应复查新病灶HER2情况。

治疗方案的选择上，鉴于患者此前对POF方案反应较好，梅耶哈特教授建议使用FOLFOX方案，之后可应用紫杉醇+雷莫芦单抗作为后线治疗。而基于患者有PDL1的高表达(这与潜在良好反应相关)，因此也可考虑使用检查点抑制剂(纳武单抗或派姆单抗)。当疾病进展，患者体力评分和自身偏好可用于指导两个药物的选择，当其中一种药物使用无效，可更换成另一种。

日常护理上，梅耶哈特教授强调要注意避免体重下降，在许多肿瘤患者中维持现有体重和肌肉含量都是很重要的。他建议通过均衡饮食，必要时添加辅剂来达到这一目的。

【获益分析】

该案例是一名老年男性胃癌转移患者，经过一系列治疗后，病情还较不稳定。通过本次会诊，梅耶哈特教授为其明确了后续的检查项目，并就用药方案的选择做出指导，让患者和家属对自己的病情控制措施有相对清晰的认识，为临床治疗增加信心。

(备注：好医友远程视频会诊案例的相关治疗建议，均为个案个例，不适用于该患者之外的其他人。所有的临床治疗务必遵循医师指导。)