病史简述

2014年10月，L女士无意中发现左上颈部肿胀，入院检查发现左侧扁桃体肿物，病理活检提示“左扁桃体低分化鳞癌”，因手术风险大，遂采取了数个周期的放疗和化疗，肿瘤显著萎缩形成微小结节。放化疗期间，L女士出现皮肤、口咽粘膜、消化道反应以及骨髓抑制，接受对症处理后好转。放疗至今，L女士每隔三个月就进行复查，影像学检查未见复发转移，不过却一直存在口干以及甲状腺功能减退症状，她通过服用甲状腺素片控制病情。2016年5月的门诊复查，L女士经查体发现有左软腭肿物，以及口腔粘膜炎溃疡感染，遂手术切除肿物，病理诊断为左软腭疣状黄瘤，并使用抗真菌药物治疗口腔粘膜炎溃疡感染。如今，虽然总体恢复情况尚可，但L女士始终担心原发肿瘤区的微小结节会使癌症复发，便决定通过好医友美国卫星诊所连线美国肿瘤专家，获取权威的第二诊疗意见，为后续治疗提供指导。

中美联合会诊——提供权威“第二诊疗意见”

本次为L女士提供“肿瘤专科会诊”服务的美国医生是Gabriel Carabulea M.D(卡罗尔戴维拉医科大学博士)，他拥有美国内科医学委员会(American Board of Internal Medicine)认证的内科和内科肿瘤双重专科医师资格并具备各类肿瘤专科及血液肿瘤诊疗领域近30年丰富的临床经验。

L女士在院内医生陪同下与Dr Carabulea医生进行远程视频交流

在综合评估了L女士的情况后，Dr Carabulea就L女士及院内主诊医生所关心的几大问题给予了细致解答和治疗指导，并于视频结束后出具了详细的第二诊疗意见书面报告(摘要如下)：

1.如何改善放化疗后口腔粘膜受损状况?

自接受放化疗后，L女士口腔粘膜受到了一定程度的损害，一直有口干症状，平常只能靠多喝水来缓解。Dr Carabulea认为喝水终究只是起到滋润作用，并不会增加唾液分泌量，因此他推荐了两款可以刺激唾液分泌的药物：匹鲁卡品(Pilocarpine)或西维美林 (Evoxac)，并建议在平常生活膳食中，通过添加酸味、苦味或甜味的辅料，或者咀嚼无糖口香糖来刺激唾液分泌，缓解口干症状。此外，由于唾液分泌减少，牙齿会容易受损和发生龋齿，因此Dr Carabulea建议L女士定期去齿科检查牙齿。

2.如何应对原发肿瘤区存在的结节?

由于L女士扁桃体癌的原发位置非常靠近颈动脉，采用手术切除风险大，所以当时她是通过放疗和化疗来消灭癌细胞的，虽然如今肿瘤已经显著萎缩只剩微小结节，然而这却成了L女士非常担心的一个隐患，总怕它随时会复发。

对此，Dr Carabulea建议进行 PET 检查。如果 PET 结果阳性，则需要对结节进行活检以鉴定是瘢痕组织还是肿瘤残余。若为肿瘤残存灶，则需要施行颈淋巴结清扫术。若活检检测无肿瘤细胞，建议后续两年内每 6 个月随访复查颈部+胸部 CT。

3.针对目前的状况还需要进行什么治疗维持健康、防止复发?

Dr Carabulea表示在没有任何肿瘤残余情况下，还没有什么药物被证实能确切有效地防止肿瘤复发，关键的还是要维持一个良好的免疫力，因此他建议L女士进行免疫球蛋白定量检测 (IgM, IgG, IgA 等)以排除免疫缺陷，如果出现持续性或反复性感染，要及时进行抗感染和相应对症治疗。

4.如果甲状腺激素水平稳定且在正常范围内，是否应继续服用甲状腺素片?若长期服用，有哪些副作用?

Dr Carabulea表示L女士的甲减状态需要依靠终身服用甲状腺素片，来使甲状腺激素水平维持在正常范围内，该药副作用小，可耐受。同时他建议L女士要定期随访，监测 TSH 水平，采用合适的服用剂量，并根据 TSH 水平进行调整。

5.如何缓解颈部肌肉紧张?

L女士接受放疗后脖子经常处于僵硬状态，Dr Carabulea建议她必要时可以注射肉毒杆菌(Botox) 来松弛颈部肌肉，缓解僵硬。

此外，对于L女士担心的肾囊肿和CD4+指标下降等问题，Dr Carabulea也都一一给予了专业解答，他的耐心和友善让L女士倍感欣慰，而他的第二诊疗意见也为L女士后续治疗提供了重要参考!