多发性骨髓瘤（MM）一直受到大家的广泛关注，MM多见于中老年人群，随着中国老龄化的来临，MM患者也逐渐增多。

　　MM是一种中老年性疾病，是一种由于骨髓浆细胞恶性增殖的恶性肿瘤。MM早期较难发现，到晚期往往会出现肾功能损害、骨质破坏，甚至有贫血、高钙血症等一系列症状。所以很容易漏诊和误诊。多数患者需要长时间的就诊才能确诊。

　　过去十几年前，大家普遍认为MM的治疗效果不佳，现在有了新型治疗药物，如蛋白酶体抑制剂和免疫调节剂，还有很多新型治疗药物，使得MM的疗效得到显著改善，MM患者可以得到长时间的生存。

　　高危MM的定义

　　MM是一种异质性疾病，惰性骨髓瘤患者的中位生存期为10年，而侵袭性骨髓瘤患者的中位生存期甚至未达1年，在临床诊疗中需准确识别这部分高危MM患者并及时做出治疗调整。

　　MM高危的定义涵盖了多方面因素，临床通常根据ISS、R-ISS等国际分期系统对MM患者进行危险度划分，此外还需结合患者临床特征综合考虑，如老年MM患者、伴有髓外病变、患者病灶大于5公分或伴并发症等可诊断为高危。MM患者首次治疗效果不理想或治疗后早期复发也应评定为高危患者。

　　具有细胞遗传学高危因素如t(4;14)、t(14;16)、17p-、1q21扩增等也是界定患者也是界定患者属于高危的重要指标，约20-25%MM患者在初诊时发现伴有高危的细胞遗传学特征，现阶段基因检测技术也可能帮助临床医生对患者的危险度进行分层。虽然已有Mayo骨髓瘤分层、风险调整治疗（mSMART）危险分层以及IMWG共识等分层系统，其中主要是将国际分期系统（ISS）与FISH联合用于危险分层，但到目前尚未统一。将来有待建立统一的分层标准从而更好的识别高危MM患者。

　　高危MM患者的治疗方案选择

　　新药时代MM领域的发展取得了极大进步，但高危MM治疗仍是临床中的极大挑战。高危MM治疗方案的选择仍需借鉴MM治疗模式，如免疫调节剂来那度胺是治疗MM的基石药物，但高危MM患者并未从来那度胺单药中取得较好的生存获益。

　　有研究表明，来那度胺的升级产品泊马度胺可对部分17p-患者产生良好疗效。此外蛋白酶体抑制剂如硼替佐米可改善t(4;14)的高危MM的临床结局，但不能够影响预后。硼替佐米的升级产品卡非佐米虽然还未上市，但ASPIRE研究和ENDEAVOR研究都证实了KRd或Kd方案可使初诊高危初治MM患者获益。

　　据文献报道的数据显示，达雷妥尤单抗（Dara）联合来那度胺和地塞米松等治疗方案对于复发难治的高危MM患者来说是受益的，此外新型治疗产品如CAR-T细胞治疗、新药核输出蛋白抑制剂XPO-1的治疗效果值得期待。

　　高危MM患者维持治疗的最佳时机

　　由于MM细胞会在治疗过程中出现新的细胞遗传学异常，即克隆演变，如何使患者获得更深程度缓解、最小化病灶以及取得MRD阴性状态是临床治疗的重要目标，因此维持治疗是高危MM治疗中关键环节之一。

　　好医友指出，对于适合移植的高危MM而言，患者在移植后获得血象恢复或获得一定缓解，可能在一个月后甚至更快进行维持治疗；不适合移植的高危MM患者一旦获得最佳疗效，临床强调长期的持续治疗。

　　此外，很多患者一旦病情得到控制就松懈了，但实际上病情控制仅仅是第一步，后续需要进行慢病管理模式，即像管理慢性病（如高血压、冠心病、糖尿病）一样，需要长期用药，并定期复查。疾病控制的好坏不是以人的感觉为界定，而是需要客观指标，如观察骨髓中是否还有残留病灶（MRD）、血/尿中是否还有阳性单克隆免疫球蛋白等。通过这些评估措施，如果疾病控制较好，则巩固维持时间也会相应减少，药物剂量也可降低，缓解程度越深越持久，患者的预后越佳。

　　那维持的时间如何确定？好医友指出，国外标准建议尽可能持续维持，中国目前认为维持至少2~3年，如果危险残留病灶显示阴性，即缓解程度很深，可以停药观察。现在，很多患者都会出现复发，总体来讲复发不可避免，但是很多复发是由于治疗不规范引起，比如达到缓解后没有进行巩固和维持，这也是影响预后的重要因素。反复多次地复发，预后则会越来越差。因此，一旦疾病得到控制，必须尽可能减少复发和复发次数。