病史简述

W女士2008年开始出现四肢关节疼痛、晨僵等症状，被诊断为“类风湿性关节炎”，之后便通过长期服用雷公藤、甲氨蝶呤等药物来控制症状。2016年10月初，W女士开始出现右下肢无力发软症状，站立行走时易向右侧倾倒，伴头部昏沉感，一周前开始出现视物模糊症状，到当地医院就诊，颅脑增强 MRI 影像提示：左侧基底节、左侧丘脑、左侧大脑脚及透明隔多发异常信号;脑脊液检查正常，HIV 阴性，隐球菌阴性。医生初步怀疑为中枢神经系统脱髓鞘性疾病，但也不排除颅内感染和颅内肿瘤疾病的可能。在经过大剂量甲基强的松龙治疗后，W女士临床症状以及影像学表现均未得到改善，这种情况下W女士与医生讨论后，决定通过院内的“好医友卫星诊所远程医疗系统”，咨询美国神经内科医生的第二诊疗意见。

中美联合会诊——提供权威“第二诊疗意见”

Dr.Martinez远程视频会诊现场

出席本次“专科视频会诊“服务的医生是美国神经内科专家Dr.Kenneth Martinez，他拥有美国精神科学与神经科学委员会认证的专科医师资格，成功创建了神经疼痛专科中心并担任主任医师，与团队中其他卓越的神经科专家共同致力于复杂神经系统疾病的研究，在神经系统疾病领域具备丰富的科研和专科临床经验。

诊断建议

视频过程中，Dr. Martinez与院内医生讨论了W女士颅脑增强MRI的影像学表现，认为其比较符合弓形虫病的特征性改变，并结合影像学异常信号分布特点、实验室检查结果和激素治疗不起效的情况，基本排除了自身免疫性疾病/脱髓鞘疾病/原发性淋巴瘤的可能。

Dr. Martinez建议W女士进行血清抗原检测，查看是否为弓形虫病。但由于W女士平素服用甲氨蝶呤和雷公藤，长期处于免疫抑制状态，且近期接受高剂量皮质类固醇治疗，可能使血清检测出现假阴性的概率增高，或者使检测结果出现大于24-48小时的延迟。

这种情况下，Dr. Martinez建议先行经验性抗生素治疗。由于弓形虫病对抗生素治疗方案呈高敏感性，治疗10-14天后，若出现临床症状及影像学检查的改善，即可明确该诊断，无需其他检测。从临床诊疗上看，在血清检测结果可获取之前，进行临床经验性治疗也是诊断弓形虫病的重要方法。然而，如果治疗1-2周后不起效，则需要进一步进行活检，明确病因。

用药建议：

乙嘧啶(负荷剂量 200 毫克，之后每日50毫克)

磺胺嘧啶(1000 毫克，每日4次)

甲酰四氢叶酸(10-25mg，每日1次)

治疗持续时间取决于临床肢体无力症状和影像学病灶的改善情况，但用药时间至少6周。

若出现复发，可采用二级预防方案：

乙嘧啶(25毫克，每日1次)

磺胺嘧啶(1000毫克，每日2次或500毫克，每日4次)

甲酰四氢叶酸(10-25mg，每日1次)