五，噻唑烷二酮类药物

　　噻唑烷二酮类跟二甲双胍一样可以改善胰岛素的效应。它作用于脂肪、肌肉及肝脏来增加胰岛素敏感性，从而增加葡萄糖利用和减少葡萄糖生成。它还有促进摄食增加而增加体重。目前上市的有：罗格列酮、吡格列酮。

　　噻唑烷二酮类曾被热烈追捧。但对该药的心血管风险的评估把它打落悬崖。罗格列酮导致液体潴留、体重增加、LDL胆固醇水平升高、心脏衰竭、骨折等等。基于此，该药在欧洲下市。

　　吡格列酮也被质疑。后续研究发现罗格列酮的心血管副反应没有原先估计的那么强，但仍肯定会增加心衰。吡格列酮对血脂的影响可能没罗格列酮那么大，但也一样增加心衰风险。

　　另外，噻唑烷二酮类也轻度增加膀胱癌、骨折等风险。虽然相关风险增加有限。

　　基于此，不建议噻唑烷二酮类作为糖尿病的一线选择。对于有心衰风险的糖尿病患者，应避免使用它。

　　六，钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂

　　众所周知，葡萄糖在肾小球滤出去后，会在肾小管被重吸收进体内。钠-葡萄糖协同转运蛋白2(sodium-glucose co-transporter, SGLT2)抑制剂可抑制该过程，从而增加尿液的葡萄糖排泄。

　　很显然，血糖数值越高，SGLT2抑制剂排泄的葡萄糖则越多。所以单独使用时是不会导致低血糖的。

　　我们都知道，2型糖尿病的核心原因是热量不平衡。摄入的总热量超过了消耗量，从而导致体重增加、血糖偏高。目前众多降血糖药物里，只有SGLT2抑制剂可增加热量消耗------通过增加尿液里葡萄糖的排泄。

　　而GLP-1是限制食欲来减少热量摄入。SGLT2抑制剂和GLP-1也是「唯二」肯定的降低2型糖尿病患者体重的药物。

　　很有意思的是，到目前为止，最为肯定的保护心脑血管，减少相关疾病事件和死亡风险的药物就是SGLT2抑制剂和GLP-1。因为它们可以降低体重、血压、控制血脂----而不是单纯降低血糖数值。

　　SGLT2抑制剂还可以减少尿蛋白，治疗糖尿病肾病，实现肾脏保护-----前提是保证水摄入，避免肾灌注不够的肾损伤。

　　值得注意的是，上述研究结论主要发生在「心血管疾病很高风险」的人群里，且很短时间内显现出来的。对于尚「未处于心血管疾病高风险」的糖尿病早期病人而言，SGLT2抑制剂和GLP-1能否显现出心血管保护效果？以及这种心血管保护效果能持续多久？这些尚没有答案。

　　考虑到SGLT2抑制剂似乎轻微增加截肢风险和膀胱癌风险，目前SGLT2抑制剂仍不作为2型糖尿病的一线治疗药物。

　　2型糖尿病患者的体重控制尤为关键！

　　最后的总结：2型糖尿病的药物治疗选择策略

　　我们都知道，降低血糖数值并非糖尿病治疗的根本目标。控制血糖是为了实现脏器保护，减少死亡风险。然而，很多降血糖药物可以降低血糖数值，但却不能保护脏器，反而增加相关脏器损伤，甚至死亡风险……

　　基于目前的研究，好医友建议如下诊疗原则：

　　1，饮食+运动，实现体重下降和控制是很关键的！这是2型糖尿病的基础性治疗。

　　2，要实现糖尿病患者的脏器保护，必须实现「达标治疗」。值得注意是：

　　体重和血压达标应是最优先实现的；血脂达标第二重要；最后实现糖化红蛋白达标（可以放宽点）。

　　也就是说糖尿病治疗时，最不重要的是血糖控制。血糖（糖化血红蛋白）标准相对宽松。当然，这3点要是能都达标，则是最理想的。

　　基于上述治疗原则，好医友指出，药物选择策略如下：

　　1，二甲双胍的有效性和安全性久经考验，它的脏器保护效果最毋庸置疑，所以应该是2型糖尿病的首选一线降血糖药物。

　　2，如二甲双胍未能实现「糖化血红蛋白达标」，则可联合SGLT2抑制剂、GLP-1或胰岛素治疗。（不考虑经济因素）

　　3，对于心脑血管病很高风险人群，二甲双胍、SGLT2抑制剂、GLP-1都可列入一线选择。

　　4，糖尿病肾病的一线治疗降血糖药物是二甲双胍、SGLT2抑制剂。

　　5，存在心衰高危因素或已经确诊心衰的患者，优先选用SGLT-2抑制剂治疗。