如今，肿瘤已经进入精准治疗时代，目前国内结直肠癌精准治疗的现状是怎样?基因检测应该注意什么?

问：目前国内结直肠癌精准治疗的现状是怎样?

答：从发病机制而言，肿瘤是一种分子疾病，因此，精准一定是未来的发展方向。结直肠癌的精准治疗，大体可以分为两个部分：其一，对于未发生转移的M0期患者，依旧是以手术为主进行治疗，精准治疗的迫切性和价值相对较低，不过在围手术期已经开始根据分子分型选择治疗方案;其二，发生转移的M1期患者，即老百姓常说的晚期肠癌，该领域是精准治疗进展最为突出的板块。晚期结直肠癌患者需要对四个基因进行检测，主要包括：微卫星不稳定(MSI)状态、RAS基因、BRAF基因、HER2基因。这四个基因的检测结果可以将晚期结直肠癌患者进行划分，从而选择相应的精准治疗。

基于KEYNOTE-177研究结果，高度微卫星不稳定(MSI-H)的晚期肠癌的一线免疫治疗势在必行，所以，此类患者必须单独列出。剩余的患者，根据RAS、BRAF、HER2基因突变情况以及原发灶部位进行治疗选择，例如：RAS和BRAF野生，HER2不扩增，原发灶在左侧，则一线选择化疗联合EGFR单抗，其他患者一线选择化疗联合VEGF单抗。这就是晚期结直肠癌精准治疗的雏形，相对肝癌、胃癌、食管癌，结直肠癌的精准治疗成熟度已属前列。

问：结直肠癌患者进行基因检测应该注意什么?

答：从基因公司的角度，在努力让基因检测实现最佳化，因此，质控和标准应该不存在问题。现在最大的问题是尽管每一个Panel都是泛肿瘤，但是，每一个公司所检测的数目、检测的基因种类、报告出具的特点都不一致。作为医生应该知道如何去阅读该报告以及应该制定何种套餐对患者进行检测。

问：结直肠癌基因检测应该如何取舍?

答：基因检测的最终目的是对预后进行预测。若是检测结果将影响临床实践，则该检测必须进行;若检测对临床实践的影响并不大，则对部分检测项目可以适当舍弃。

问：MSI-H的晚期肠癌，免疫治疗是否具备和其他治疗联合的可能?

答：KEYNOTE-177研究是今年结直肠癌免疫治疗进展中最灿烂的一颗明星。由于MSI-H晚期结直肠癌的特殊性，在研究结果出现之前，大家都知道对于此类患者，使用免疫治疗一定成功，只是不知道成功的程度。在研究结果出现之后，疗效令人震惊，无进展生存(PFS)可以翻一倍，毒副作用的发生率从66%下降至22%，可谓低毒高效的治疗方案。

如今，美国国家综合癌症治疗网络(NCCN)指南已经进行了修改，将KEYNOTE-177方案进行了一线推荐。不出意外，今年年底中国临床肿瘤学会(CSCO)指南亦会进行相应修改。

当然，追求疗效的脚步永无止境。从KEYNOTE-177研究可知，尽管患者具备MSI-H，但是若肿瘤负荷较大、体力状况较差、年纪较大，尤其是合并RAS基因突变，可能对免疫治疗耐药。在免疫治疗之前，可能需要通过化疗、靶向将肿瘤负荷降低后，再使用免疫治疗。未来，免疫与免疫联合、免疫与化疗联合、免疫与靶向联合，对于免疫治疗单药耐药的患者，可能是一个可选的治疗方向。

问：MSI-H的患者能否通过免疫治疗免除手术?

答：在临床实践中已经遇到了此类患者。随着此类患者的增多，大家想知道此类患者所占的百分比是多少。不过，从个人的角度，可能KEYNOTE-177研究中真正实现pCR的患者应该有限，但是一定有MSI-H的患者能够通过免疫治疗免于手术。

问：KEYNOTE-177研究的总生存(OS)结果如何?

答：相信免疫治疗在结直肠癌领域的OS一定足够长。在KEYNOTE-177研究既存在研究外部交叉，也存在研究内部交叉，即免疫治疗在结直肠癌领域不论早、晚使用，只要有效，疗效都一定足够。对于晚期结直肠癌患者，把三个细胞毒药物、两大类靶向药，甚至三线的瑞戈非尼用上，效果会更好。

如果KEYNOTE-177研究最终结果显示，交叉患者的OS更长，则说明即使在免疫治疗时代，all in的治疗理念依旧存在。当然，该理念是建立在对于免疫治疗不是足够敏感的人群。对于免疫治疗特别敏感的患者，免疫治疗单药亦依然足够。

问：对于MSS的结直肠癌患者，进行了哪些免疫治疗的探索?

答：国外现在已有研究，针对MSS的结直肠癌患者，在同步放化疗之后加上纳武利尤单抗治疗，再进行TME手术。结果令人震惊，4/15治疗有效，其中2例达到病理完全缓解(pCR)，1例残存了1%。

好医友了解到：我们自己亦对结直肠癌患者，设计了单臂的Ⅱ期临床研究，入组了36例患者，给予短程放疗+(化疗+PD-1抑制剂)+TME手术。在进行手术的10例患者，6例达到了pCR，其中5例为MSS，1例为MSI-H;还有20例患者未进行手术，我们期待这些患者术后的研究结果。