案例回顾

南希今年75岁，2年前，她在常规乳房x光检查中查出乳腺异常，后被诊断出乳腺导管原位癌。这是最常见的早期乳腺癌，当时肿瘤还未扩散到周围的乳腺组织。

她做了乳腺癌切除及腋窝下淋巴结清扫手术。西达赛奈(Cedars-Sinai)医疗中心肿瘤专家巴里·罗森布鲁姆(Barry E. Rosenbloom)博士建议她进行多轮放疗，包括针对导管癌部位的5次精准放疗，以清除该区域残留的癌细胞。

放疗虽好，却伤“心”

放疗是癌症治疗“三剑客”之一，它也是乳腺癌有效的治疗手段，特别是想要保乳的乳腺癌患者，术后一定要配合放疗。

但放疗的副作用让不少患者望而生畏：放疗就像“激光枪”，其发射的无形的“子弹”需要穿过人体器官组织，才能到达肿瘤。在杀死肿瘤的同时，周围的正常组织也会受到射线的攻击。

呼吸是人体生理活动的基础，无时无刻不在进行。呼吸时，肺和胸腔一直在活动，乳房也会随之而动。由于乳房(左乳)离心脏最近，若放疗时未保护好正常组织，可能导致心脏病：短期易出现心律失常、心包炎等，后期甚至可能出现心血管事件，包括心梗、冠心病等。怎样才能确保射线精准攻击乳腺的病灶，而又不误伤心脏?

南希接受的这种乳腺癌放疗技术——“呼吸门控技术”(Respiratory Gating)应运而生，它可通过追踪患者的呼吸频率，在精准靶向肿瘤的同时，很好地保护心脏，减少放疗副作用。

乳腺癌治疗，从“深呼吸”开始

所谓“呼吸门控”，一言以蔽之：在绝对运动中寻找相对静止。人的呼吸无时无刻不在进行，但其间也有相对静止的时刻。

西达赛奈医疗中心综合癌症研究所放射肿瘤科的放射肿瘤学家Amin J. Mirhadi博士说：

“当你深吸气时，整个心脏会被肺部推开，并将乳房推移至离心脏较远的位置，此时屏息，设备发出射线，开始治疗;而在呼吸的过程中，关闭射线，暂停治疗。整个过程要求完美衔接，容不得半点闪失，这样才能将影响健康器官和组织的几率降到最低。”

这是美国治疗左侧乳腺癌的金标准，适用于不同分期的乳腺癌患者。

不过，呼吸门控放疗要求的呼吸与我们日常的呼吸并不一样，需要专门的训练。南希分享了她的深吸气屏气的方法，乳腺癌患者可以学着做：

患者需要平躺，垫高上半身，并将手臂举高悬于支架。患者深吸气后屏住，可先屏息5秒，然后逐渐延长屏息时间，南希的方法是每次吸气、屏息、呼气共40秒。

在整个治疗过程中，医生会在患者嘴里放入一个呼吸装置，确保患者能监测自己的呼吸幅度并提供准确的反馈。当肿瘤随患者呼吸移动至治疗靶区后，射线会在几分钟内发出。

南希建议接受呼吸门控放疗时采用腹式呼吸法。腹式呼吸，顾名思义，就是像在用肚子呼吸(其实还是用肺)。它是靠横膈膜的上下移动产生气压差进行呼吸，吸气时横膈膜下降，把脏器挤到下方，肚子就会膨胀，而非胸式呼吸那样胸部膨胀。

呼吸门控放疗大致流程

多学科专家团队会诊，为患者制定最佳的个性化治疗方案，尽可能利用呼吸门控技术保护好心脏，减少放疗副作用。

医生在物理师配合下，选择放疗技术、定位、靶区勾画、剂量选择等。患者需要在治疗前借助CT确定靶区位置，以便医生进行靶区勾画以及制定治疗计划。

为实现医生制定的治疗方案，物理师会制定多个计划，经过反复测算与优化，从中选定最佳方案。

治疗时，患者应做好配合工作，熟练地进行深吸气屏气。

另外，要想实现精准放疗，除了呼吸门控技术等辅助技术外，放疗手段的选择也很重要。

传统的光子放疗难以避免对周围组织的“误伤”，而质子治疗可作为一种强大、安全的替代方法。它使用一种叫做质子的带电粒子，利用布拉格峰将高剂量的辐射直接传送到肿瘤上，杀死癌细胞，并减少对周围组织的影响，降低副作用。

质子治疗

质子治疗始于上世纪90年代初，最早由美国开始，现在全球接受质子治疗的患者已逾10万。

近年来，全球质子治疗中心数量大约翻了一番，共有约80家质子治疗中心，美国约占40%。

质子治疗除了要有设备外，医生的经验和技术至关重要，需要精心设计放疗计划，更好地实现“精准打击”。

早在1990年，好医友合作医院——洛马林达大学(Loma Linda)医学中心便率先开展质子治疗，每天约有近200名患者在该质子中心接受治疗，其质子治疗技术全球领先。

虽然质子治疗的治疗费用也比传统放疗要高。但其在长期不良事件和管理成本方面优势明显。《自然》杂志曾如此评价：如不考虑价格因素，大多数局部肿瘤患者都应选择质子治疗。