病史简述

W先生于2014年8月因下腹胀痛入院就诊，经检查诊断为乙状结肠癌，遂行腹腔镜辅助乙状结肠癌根治术，病理提示中分化腺癌。术后接受了6个周期的卡培他滨单药化疗，情况恢复不错。然而，2016年下半年W先生在体检时发现肿瘤肺部转移，又接受了手术和辅助化疗，后一直吃中药调理。2017年年底，W先生到医院复查，MRI+MRCP扫描提示：胰头及胰尾部异常信号，致肝内外胆管及主胰管不同程度扩张;胰尾部病灶与脾静脉分界欠清;胰尾后下方结节。医生怀疑肿瘤又出现胰腺转移。为了更好地控制病情，W先生家属在院内医生陪同下，通过好医友中美远程会诊平台，征询了美国肿瘤专家的第二医疗意见。

中美联合会诊--提供“第二诊疗意见”

出席本次中美远程会诊的美国医生，是来自美国比弗利山庄癌症中心的主任医师Dr.Michael Castro M.D.(迈克尔·卡斯特罗 博士)，他被《美国新闻和世界报道》评选为美国顶级医生之一，专精于胃癌、结直肠癌、食管癌、胰腺癌、肝胆肿瘤等消化系统实体肿瘤的个性化诊治。视频过程中，卡斯特罗博士与院内医生进一步核实确认患者的病情，了解最新的进展情况，并就后续的检查、治疗与管理措施提出了重要的建议(摘要如下)。

诊断和检查建议：

1.卡斯特罗博士指出，患者的胰头和胰尾部出现多发病灶。而临床上结肠癌发生胰腺孤立转移的案例非常罕见，所以，胰腺肿块极有可能是新发原发病灶，而非之前癌症复发转移所致。卡斯特罗博士建议经胃超声内镜引导下胰腺芯针吸活检来明确病灶来源。免疫组化检查CDX2、CK7、CK19、CD20情况，可帮助医生进一步明确癌组织原发灶来源。这直接关系到患者后续的治疗管理及生存情况。

2.由于患者体内肿瘤标记物指标非常高，提示身体其他部位也发生了转移。因此，卡斯特罗博士建议进行FDG-PET扫描评估转移病灶。

3. 卡斯特罗博士强调明确分子诊断、确定与肿瘤相关的驱动突变和信号通路情况非常有必要，因此他建议胰腺肿瘤活检取样进行分子图谱分析。若经胃活检不能获取足够组织，建议采取美国Guardant Health公司的Guardant-360技术进行液体活检，帮助明确突变情况;如果活检能够获取足够组织，推荐美国Caris Life Sciences公司的Caris肿瘤分子图谱分析。Caris肿瘤分子图谱分析有助于明确最有效的化疗药物，并避免使用无效且毒性反应大的药物，更有效控制癌症。

治疗和管理建议

1. 卡斯特罗博士建议患者配合主治医生指导，尽早开始化疗方案：吉西他滨+ 白蛋白结合型紫杉醇，每4周一个疗程(具体用药略)。鉴于患者当前各器官功能及整体状况良好但高龄情况，建议联合化疗初始剂量减少35~40%。之后依据Caris肿瘤分子图谱分析具体结果，指导调整化疗方案。

2. 卡斯特罗博士指出虽然当前患者尚未出现胆红素升高，但是接下来可能很快会出现明显胆道梗阻。许多药物都会受到胆道梗阻的严重影响，因此胆道管理是非常重要的，建议行胆道支架置入术。

3. 营养与饮食管理建议：

a)低血糖指数饮食，限制碳水化合物，尽量从蔬菜中摄取;

b)限制蛋白摄入量;

c)以饱和脂肪酸为主要热量来源;

d)禁食模拟饮食或每日禁食16~18小时(禁食早餐或提早进食晚餐)。

e)若出现外分泌功能障碍或胰管堵塞，采用胰酶替代治疗。

4.炎症管理建议：

a)监测指标：CRP、ESR、 IL6;

b)若炎症指标升高，考虑使用槲皮素、阿托伐他汀、Omega-3脂肪(Omega-3FA)。(注意：使用阿托伐他汀期间，须配合补充辅酶Q10，因为他汀类药物会阻断体内辅酶Q10的合成)

5.其他建议

a)停用质子泵抑制剂，因为萎缩性胃炎无需抑酸治疗且抑酸会代偿性升高胃泌素水平。

b)铁、维生素D、硒、锌水平对细胞的生长、凋亡有影响，因此建议:

·评估缺铁情况;

·补充维生素D，使其血清水平达到45-55 ng/dL:建议加倍补充剂量，3个月后复查25羟维生素D(25-OH-VD)水平;

·建议检测硒和锌水平，进行评估和优化。

(备注：好医友中美远程会诊案例的相关治疗建议，均为个案个例，不适用于该患者之外的其他人。所有的临床治疗务必遵循医师指导。)