病史简述

2016年7月，S先生因“长期胸闷、心悸”前往当地医院就诊，动态心电图检查提示：窦性心律、房性早搏、房性心动过速、室性早搏、非持续性多形性室性心动过速;而进一步冠脉造影检查发现：LAD(左前降支)中段存在70-80%狭窄!S先生随即接受了PCI术(经皮冠状动脉介入术), 并于术后行冠心病二级预防治疗(阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、美托洛尔)，而后好转出院。

但术后至今仅半年时间，S先生便因病情复发再次入院，动态心电图检查提示：窦性心律、短阵房速、频发室性早搏、短阵室性心动过速、心室晚电位阳性。医生随即给予抗心律失常药物治疗，并于一周后给予射频消融治疗及电生理检查，但病情并未得到完全控制。于是，为明确下一步治疗方案和预后情况，在与院内医生商量后，S先生及其家属通过院内好医友卫星诊所视频连线了美国心血管专科医生，寻求权威第二诊疗意见。

中美联合门诊——提供权威“第二诊疗意见”

出席本次视频门诊的医生是美国心血管专科医生Dr. Brett M. Wertman (布雷特.沃特曼博士)，他拥有美国内科医学委员会认证的内科、心血管内科、介入性心脏病专科三重专科医师资格，并获评“Castle Connolly顶级医生”，同时也是“最富同情心医生奖”“病人最佳选择奖”获得者，始终致力于为患者提供最佳的个性化治疗。

而在本次会诊过程中，Dr. Wertman首先通过S先生提供的病例资料以及与其院内医生的沟通交流，了解了S先生的病情现状，并就其下一步的治疗方案进行了讨论，提出了极具参考价值的建议和意见，摘要如下：

1、存在间断早搏现象，呈多形性及多源性，是否存在猝死风险?

Dr. Wertman表示，S先生的电生理检查未发现诱导性室性心动过速，射血分数也正常，偶发的早搏只是产生症状，可通过药物得到有效控制，不会增加猝死风险。最大的危险因素是心脏血管被阻塞，而S先生严重狭窄的左前降支已经通过经皮冠状动脉介入术实现开放，因此已大大降低了心源性猝死的风险。

2、存在基础心率快、房早、室早现象，后期药物治疗如何选择?

Dr. Wertman首先推荐β受体阻滞剂，他建议S先生增加美托洛尔剂量至25mg bid，甚至必要时，可增加至最大剂量100mg bid，从而有效控制心率，减少早搏发作次数。而其他强效抗心律失常药可作为备选方案，但副作用较多、毒性较大，需要密切监测，

3、饭前饭后早搏发作较为频繁是什么原因?夜间血压升高、心率加快怎么处理?

Dr. Wertman表示他的病人中也有出现饭前饭后早搏频发的情况，这主要是因为人体的迷走神经同时支配着胃和心脏，当人体吃饭或活动时，会促发神经电生理活动，导致早搏增加。

而夜间血压升高、心率加快的问题主要与人体自主神经系统兴奋的昼夜节律有关，Dr. Wertman建议S先生晚上睡前服用50mg美托洛尔，白天服用25mg，这样可以有效控制住心率和血压。

4、随访建议：

Dr. Wertman建议S先生应定期进行动态心电图监测，以评估β受体阻滞剂是否改善心室早期的收缩负荷。

(备注：好医友远程视频会诊案例的相关治疗建议，均为个案个例，不适用于该患者之外的其他人。所有的临床治疗务必遵循医师指导。)