病史简述

M先生在两年前出现胃痛的症状，被诊断为慢性胃炎。几个月后有一天突然胃痛难忍，被诊断为“胆囊结石伴慢性胆囊炎”，行胆囊切除术前肿瘤标志物CA19-9偏高，术后2周、2个月后复查CA19-9仍然偏高。腹部CT提示胰腺占位，可能是胰腺癌。后在仁济医院确诊为“Ⅱ级胰腺导管腺癌”，接受“吉西他滨+替吉奥”6个疗程和单药口服替吉奥3个疗程的治疗方案。化疗9个月后复查，考虑胰腺癌转移，遂改为mFOLFIRINOX四药联合方案化疗(亚叶酸钙+伊立替康+奥沙利铂+氟尿嘧啶)，并在化疗期间搭配3次阿特珠单抗(Tecentriq)治疗。去年年底，M先生在家人的陪同下前往美国MD安德森癌症中心，医生认为四药化疗有响应，并给出了剂量调整方案。M先生被建议回国化疗后再复诊，或参加临床试验。

为了寻找更多机会，M先生选择留在美国参加临床试验。他第一次在MD安德森参与由BioAtla药厂发起的BA3011抗体偶联靶向药物，两次注射后肿瘤进展暂停。第二次在NIH参与由Steven A. Rosenberg负责的针对KARS G12V细胞免疫治疗临床试验。但复查肿瘤进展，故回国治疗。

M先生目前营养状态不佳，肠梗阻，中度腹水，疼痛剧烈，10mg吗啡无法解救。为了寻求有效的治疗方案，M先生及其家人通过院内“好医友中美远程会诊平台”咨询了美国肿瘤专家的第二诊疗意见。

好医友中美远程会诊--提供“第二诊疗意见”

出席本次中美远程会诊的是加州希望健康中心创始人兼主任医师，兼任加州大学尔湾分校医学院临床教授、加州河滨肿瘤基金会顾问委员会主席医疗专长Nader Javadi, M.D.(内德·贾瓦迪博士)。

在本次会诊中，贾瓦迪博士根据患者先前的基因检测结果，给出了重要的用药指导方案。他建议患者目前可以选择以下5种药物联合化疗：①Onivyde(伊立替康脂质体);②Cyramza(雷莫芦单抗) ;③Opdivo(纳武单抗) ;④Cotellic(考比替尼);⑥Torisel(替西罗莫司) 。所有静脉用药均为每2周给药一次，待新的NGS检查结果可对治疗方案做相应调整。

在疼痛管理方面，贾瓦迪博士建议患者可使用芬太尼贴片、更高剂量的短效芬太尼口服剂或者氢吗啡酮。由于目前营养状况不佳，建议使用静脉营养支持帮助患者增加体重，必要时可予以输注白蛋白。

贾瓦迪博士擅长应用“精准医疗”，过去16年内，他负责并指导了多项重大肿瘤临床试验，在前列腺癌、肝癌、卵巢癌、胃癌、直肠癌以及肺癌等多个细分领域有自己独到的见解。

贾瓦迪博士利用“二代基因测序”(“The Next Generation Gene Sequencing”)技术，详细分析肿瘤标本中逾100种的癌症相关基因，并通过肿瘤中的基因突变信息，结合病患自身癌细胞独特的基因特征进行确诊并选定对患者最有效的用药方案。这些治疗方案，纵观以往文献，都没有报告过或使用过。因为贾瓦迪博士是首批将免疫治疗、化疗以及靶向治疗、生物治疗等综合运用的肿瘤专家。他为病患设计和运用的肿瘤订制诊疗方案得到了100%的回馈，部分诊疗方案被许多知名医学研究中所收录，并用于临床试验。

“精准医疗”在癌症治疗上的大胆尝试效果非常明显。贾瓦迪博士的患者中，有一部分甚至是已经被知名癌症中心，例如MD安德森癌症中心，Cedars-Sina(西达-赛奈医疗中心)都放弃治疗的晚期癌症患者。2014年他接受了25个这样的个例，在采用了精准医学的治疗方式仅三个月之后，所有的患者都比预期的生存时间加长了，大部分患者的癌细胞消失40%到60%， 个别患者的癌细胞消失了90%。

对于晚期癌症患者，即便精准医疗无法治愈癌症，但却通过延长生存周期给予他们新的希望，因为很可能就是这延长的生命时间，让他们等到了新药的出现和更新的癌症疗法。

疾病和药物信息参考

转移性胰腺癌

胰腺癌恶性度高，病程短，一般出现症状时已属晚期，并很快发生转移，侵犯邻近脏器。胰头癌与胰体尾癌的转移途径不完全一致，胰头部癌常侵犯到胆总管、十二指肠、胃及腹腔动脉，其淋巴转移途径主要是经肠系膜上动脉周围淋巴结向五动脉周围淋巴结转移。胰体、尾部癌常沿神经鞘向腹腔神经丛及脊髓方向转移，或沿淋巴管转移至胰上及肝门淋巴结等处。

胰腺癌转移特点：

1.出现转移早胰腺癌由于生长较快，加之胰腺血管、淋巴管丰富，而胰腺本身包膜又不完整，往往早期就可能发生转移。

2.沿神经分布转移沿神经转移是胰腺癌有别于其他消化道肿瘤的又一生物学特征，有外国学者研究发现有97%的病人癌肿沿神经分布转移，高于沿淋巴道转移者(76%)。

Cotellic(考比替尼)

Cobimetinib是由加利福尼亚生物制药公司Exelixis发现的一款药物，此前与罗氏旗下的基因泰克签订了共同开发协议。2015年8月24日，此药率先获得了瑞士药品管理局(Swissmedic)批准，联合维罗非尼治疗晚期黑色素瘤。而美国FDA于2015年11月10日批准了该药的上市批准，之后欧洲药品管理局(EMA)于2015年11月20日也批准该药上市。它是一种小分子MEK抑制剂。MEK是RAS-RAF-MEK-ERK信号通路的一部分。在人类癌症(包括黑色素瘤)中，此通路通常处于激活状态。该药物选择性抑制MEK激酶的活性，从而阻断其下游的信号通路传导。

Torisel(替西罗莫司)

替西罗莫司继2007年5月30号通过美国食品和药品管理局(FDA)的上市批准后，于2007年11月19日通过欧盟药品管理局(EMA)的批准，又于2010年7月23号获得了日本医药品及医疗器械综合机构(PMDA)的批准。它由辉瑞研发，以商品名Torisel登陆美国市场。替西罗莫司是mTOR受体特异性抑制剂，它能干扰肿瘤细胞内调控增殖、生长以及存活的蛋白生成。虽然替西罗莫司自身具有活性，在体内也可能被转换成雷帕霉素。因此，它的活性更多的倾向于是调控代谢而不是作为前体药物。适用于治疗晚期肾细胞癌和套细胞淋巴瘤。

(备注：好医友远程视频会诊案例的相关治疗建议，均为个案个例，不适用于该患者之外的其他人。所有的临床治疗务必遵循医师指导。)