病史简述

2016年10月，L女士因无明显诱因左颈肿大入院检查，发现左上牙龈及腭部一黑色肿物，表面破溃，颜色灰黑，突出粘膜表面，左颈中部可触及一肿大淋巴结，质硬，行PET-CT检查，结果提示：左上牙龈恶性肿瘤性病变，左颌下、左颈动脉鞘周围多发淋巴结转移。L女士当即住院接受左上牙龈及左腭部黑色肿物冷冻切除术，病理诊断：(左侧上颚)恶性黑色素瘤。术后接受抗感染消肿及全身支持治疗，目前情况稳定，，而恶性黑色素瘤的精准治疗方案，L女士希望通过好医友美国卫星诊所，寻求美国癌症专家的第二诊疗意见。

中美联合会诊—提供第二诊疗意见

本次为L女士提供“面对面”视频会诊服务的是Dr Nader Javadi M.D(贾瓦迪医学博士)，他拥有美国内科医学委员会认证的内科、血液学以及内科肿瘤三重专科医师资格，是加州希望健康中心(Hope Health Center)的创始人兼任主任医师，在前列腺、肝脏、卵巢、直肠以及肺部等多种肿瘤领域里造诣深厚，成就显赫，是医学界公认的全美首屈一指的肿瘤专家。视频过程中，Dr. Javadi医生对患者的病情进行预先的了解与评估，细致专业地解答了L女士咨询的问题，为其后续治疗提供了重要的治疗及用药建议，摘要如下：

Dr. Javadi医生与L女士及卫星诊所医生进行远程视频交流

1.有效治疗方案建议?治疗大概需要多长时间?

(1)首先，Dr. Javadi医生着重强调，行淋巴结清扫术及BRAF、KRAS、RAS基因检测尤为重要,直接影响后续的治疗方案，若基因发生突变，可选择口服的靶向药物维持治疗。

(2)无论基因检测结果如何， Dr. Javadi医生建议L女士在淋巴结清扫术后，就开始进行免疫疗法的辅助治疗，用药方案为Opdivo(纳武单抗)和Yervoy(伊匹单抗)可有效地延长患者的生存率。

方案一：单药Opdivo，推荐剂量：3mg/kg，每2周静脉输注1次，持续用药6个月至1年。

方案二：Opdivo联合Yervoy，具体用法如下：

前四个周期：Yervoy推荐剂量：150mg-200mg，每3周静脉输注1次;

Opdivo推荐剂量：100mg，每3周静脉输注1次。

四个周期后：继续使用Opdivo 推荐剂量：150mg，持续用药达1年。

2.免疫疗法有何副作用?

免疫疗法最常见的副作用主要表现为自身免疫性的反应，包括皮疹、瘙痒、乏力、甲状腺炎、肺炎(需行常规X线检查)、肾上腺功能不全(需随访检查皮质醇水平)、肝细胞损伤(需随访检查肝细胞酶指标)、关节疼痛、腹泻、肠炎等(注意事项：假如副作用较为严重，症状持续出现，建议先暂停免疫治疗，给予类固醇对症处理后再行治疗)。

3.行免疫治疗期间，如何进行疗效跟踪随访?

每2周复查血液：注意监测LDH(乳酸脱氢酶)水平(该指标可反映体内肿瘤活性)、CEA、CBC。治疗后三个月左右复查PET-CT，以评估治疗效果。

Dr. Javadi医生强调，患者在未治疗之前LDH偏高，若继续升高，就表明癌症复发。

4.是否需要放、化疗?

黑色素瘤通常对放疗、化疗不敏感，因此Dr. Javadi医生不建议放疗，也不建议将化疗作为一线治疗方案， Dr. Javadi医生强调免疫疗法有80%的应答率，临床研究试验表明：针对黑色素瘤，使用免疫疗法获益可达到常规化疗的3倍。

5.淋巴结清扫术后，是否可以前往美国治疗?

Dr. Javadi医生表示，如果L女士希望前往美国进行治疗，在淋巴结清扫术后，就可先到美国进行初期的免疫疗法，结合二代基因测序结果，制定完整的治疗方案，待病情稳定后，再带药回国继续治疗。