病史简述

2015年3月，Z老先生因长时间咳嗽咳痰迁延未愈前往当地医院就诊，经肺部CT检查发现右肺中叶占位性病变，同时支气管镜检查也提示：局部腺上皮细胞中重度不典型增生伴少数细胞癌变(腺癌)。随即接受胸腔镜下右肺中叶切除术+淋巴结清扫术(病理回报：右肺中叶周围型中低分化腺癌)，术后恢复良好顺利出院。

然而，时隔半年，老先生回院复查时却不幸发现脑转移病灶，并在医生的建议下进行了伽马刀治疗!之后又接受了国内基因检查，并开始行Opdivo静脉滴注治疗，但疗效并不显著。于是，弄清楚当前治疗方案是否合适，是否需要调整用药，基因检测是否指向靶向药，能否与PD-1联合使用等等，便成为了老先生及其主治医生希望通过“好医友美国卫星诊所”向美国医生咨询的主要问题。

中美联合会诊——提供权威“第二诊疗意见”

为Z老先生提供“面对面”肿瘤精准会诊服务的医生是美国比佛利山庄癌症中心的肿瘤与血液学专家——Dr.David Berz!他拥有美国内科医学委员会认证的内科、肿瘤学和血液学三重专科医师资格，在肺癌、黑色素瘤、癌症免疫疗法和肿瘤个性化治疗等领域是全美数一数二的专家，他始终通过坚持不懈的临床试验和研究，致力于为来自全球各国的患者朋友们提供极具个性化的精准医疗服务。

在该远程视频会诊过程中，Dr. Berz不仅耐心细致地回答了Z老先生家属及院方医生提出的所有问题，而且也针对老先生的后续治疗提供了极具参考价值的治疗及用药建议，并在视频结束后出具了更为详尽的权威“第二诊疗意见”书面报告，其中摘要如下：

Z老先生家属通过好医友美国卫星诊所与Dr. Berz进行远程视频咨询

1、目前治疗方案是否合适?

Berz建议Z老先生继续完善以下检测，以便再次进行更为精确的系统评估：

A、行肾上腺穿刺活检;

B、活检后行PD-L1基因检测，确定免疫疗法是否适用。

C、脑部MRI等系列影像学检查

老先生目前可继续使用Opdivo，直至无应答。无应答后，建议开始传统化疗，推荐用药：卡铂、培美曲塞;或者进行基因检测，筛查突变位点，匹配适合的靶向药物。Berz强调根据Z老先生的年龄及整体健康状况，制定个性化治疗方案至关重要。

2、PD-1抑制剂中是否需要用Keytruda替换目前正在使用的Opdivo;此前进行的基因检测报告是否指向靶向药，如果有推荐的靶向药，是否可和PD-1联合使用?

Dr. Berz认为Opdivo 与Keytruda 均属PD-1抑制剂，可互换，但作用机理相似，没有必要换。另外，由于此前Z老先生所做的基因检测项目很有限，对其目前用药没有实际指导意义，Dr. Berz建议其尽量活检后行基因检测，以制定合适的靶向治疗方案。

3、目前存在腹泻症状，是否与使用Opdivo有关?

Dr. Berz建议其先行粪便检查(如：进行大便培养)排除其他病因;若已排除其他病因，则腹泻可能是Opdivo所致，可行强的松治疗，推荐剂量：1mg/kg 。