病史简述

20年前，S女士被查出患有肝脏血管瘤，遂做了肝血管瘤切除术，术后她一直定期复查未发现异常，直至2017年年初因甲胎蛋白(AFP)升高被查出肝癌。在确诊后的头两个月S女士进行了两次经肝动脉化疗栓塞术(TACE)，AFP值明显下降，但半年后复查AFP回升，经活检证实腹膜后和肝门部淋巴结转移，遂行第三次、第四次肝癌TACE术，以及在CT引导下行肝门部淋巴结无水酒精消融术，但病灶缩小不明显。为了更有效地控制病情，S女士及其家属通过院内“好医友中美远程会诊平台”咨询了美国肿瘤专家的第二诊疗意见。

中美联合会诊--提供“第二诊疗意见”

出席本次视频会诊的美国医生，是来自美国比弗利山庄癌症中心的主任医师Dr.Michael Castro M.D.(迈克尔·卡斯特罗 博士)，他被《美国新闻和世界报道》评选为美国顶级医生之一，专精于胃癌、结直肠癌、食管癌、胰腺癌、肝胆肿瘤等消化系统实体肿瘤的个性化诊治。视频过程中，卡斯特罗博士进一步核实确认S女士的病情，了解最新的进展情况，并就后续的检查、治疗与管理措施提出了重要的建议(摘要如下)。

诊疗意见

卡斯特罗博士表示转移性肝癌是无法治愈但可治疗的疾病。首先从病因上，由于患者有肝炎病史，卡斯特罗博士建议其进行乙型肝炎和丙型肝炎病毒的定量PCR检测。若乙型肝炎病毒阳性，建议开始使用恩替卡韦控制病毒，减轻炎症程度，并消除具有癌症驱动作用的细胞因子风暴。在美国，有数据表明治疗丙型肝炎病毒可影响肝癌进展程度，一些患者经根除病毒后进入长期的肿瘤静止，甚至出现疾病逆转。

其次，在检查方面，卡斯特罗博士建议行FDG-PET扫描，评估骨扩散情况。若发现骨转移，建议开始使用狄诺塞麦，该药有也助于阻断肿瘤进展的关键机制。另外，他也指出基因组和转录组分析可能能够发现驱动肿瘤进展或致耐药的靶点或通路。因此，建议行全面的基因组分析(需行肝脏活检和液体活检，推荐美国Guardant 360检测)，寻找疾病分子驱动因素，并实施针对性治疗。

在治疗方面，卡斯特罗博士从多方面给出了指导：

1.靶向治疗：

在美国，索拉非尼为晚期肝癌患者的标准疗法。肝硬化程度尚未进展到Child-Pugh B级的患者可从中获益。患者肝功能相对正常，建议尽快使用该药，以控制病情。

2.肝脏肿瘤微环境治疗：

肝细胞生长因子(HGF)作为促有丝分裂因子，通过激活cMet通路促进肿瘤生长。建议使用高剂量的金雀异黄素，以及大豆异黄酮衍生物，阻断cMet通路。既往使用索拉非尼但癌症仍进展的患者，使用金雀异黄素后常可进入较长疾病缓解期。

3.免疫治疗：

推荐使用PD-1抑制剂Nivolumab(纳武单抗，商品名：Opdivo)治疗肝癌，目前已在国内上市。同时使用二甲双胍改善记忆性T细胞发育，阻止免疫衰竭。

挽救性免疫治疗：

·加用5-氟尿嘧啶化疗，减少致使免疫耐受的调节性T细胞;

·加用全反式维甲酸(ATRA)，阻断髓源性抑制细胞(MDSC)M2型极化，从而阻止其抑制细胞毒性T细胞免疫功能;

·参加吲哚胺2，3-双加氧酶(IDO)抑制剂联合纳武单抗的临床试验。

除此之外，卡斯特罗博士表示免疫调节和抗血管生成剂来那度胺(商品名：Revlimid)，在晚期肝癌患者中也显示出一定的疗效。而槲皮素可能通过阻断一种与肿瘤进展相关的重要的胞内信号通路延缓疾病进展。

最后，卡斯特罗博士将所有推荐药物的使用剂量、方法、周期均作了详细总结，为S女士的后续治疗提供了极为重要的临床参考。

(备注：好医友中美远程会诊案例的相关治疗建议，均为个案个例，不适用于该患者之外的其他人。所有的临床治疗务必遵循医师指导。)