放疗和免疫的联合，最早可以追溯到Doctor Paget，我们知道派杰氏病就是以他的名字命名的。当年他对肿瘤提出“土壤和种子”学说，现在看来是非常正确的。“土壤”，就是免疫微环境;“种子”，就是癌细胞。我们现在的化疗、放疗、靶向治疗都是对准肿瘤这个种子的，唯有免疫是对准“土壤”的。所以它们两者的结合，免疫结合放疗、结合化疗、结合靶向，是有非常好的生物学基础的。

放疗加免疫，有两大优势。第一个优势就是放射远端效应。用射线照射肿瘤以后，肿瘤细胞凋亡，释放抗原，然后就会产生抗体，使淋巴结内的淋巴细胞分化成免疫杀伤T淋巴细胞。它们可以随着血液循环出来，在原发灶之外引流到转移灶，就是“远隔效应”，有人也翻译成“远端效应”。

第二个优势是放射免疫的记忆效应。这个地方原来放疗过，再用免疫疗法时，效果比没有接受过放疗的要好。国外的临床研究已经明确证实了这个远端效应和记忆效应。所以我认为，免疫与其它治疗手段的联合，也就是“免疫+X”，是未来肿瘤治疗非常有前景的趋势。

最近免疫治疗出来以后，感觉放疗又焕发了新的青春，用法变得更加复杂。

对于早期患者，放疗加免疫是好上加好。对一些局部转移的肺癌，放化疗同步，再加上免疫，那就是锦上添花。对于四期的寡转移，免疫治疗以后再进行放疗，或者先放疗再进行免疫治疗，效果非常好，我们叫出奇制胜。所以，免疫治疗同样需要抱团取暖，目的是提高疗效，克服耐药。

对于多发转移灶的病人来说，是不是放疗比手术的优势更大呢?

对于多发转移的病人来说，手术已经失去了指征，不能说肝上一个病灶切了，肺上一个病灶也切了。寡转移的病人，有很大几率在看不见的地方也有其它转移灶。所以对寡转移病人，我都是建议先全身治疗。如果病人没有骨转移的疼痛或者呕吐等比较急的转移征象，我还是建议先做全身治疗，比如免疫治疗。肿瘤缩小以后，同时把远处那些看不见的小的卫星病灶杀死以后，我再给他做局部放疗的巩固治疗，这是一个最佳选择。

刚才好医友还提到了一个很重要的概念，“姑息放疗”，那放疗在这里意味着什么呢?

放疗分为两类性质不同的方式。另一类姑息放疗，目的就是延长患者的生存，提高生存质量，前提是这些病人已经不可能治愈了，我们尽可能延长他们的生存，尽可能改善他们的生存质量。譬如说，病人骨转移疼痛很厉害，我给他做放疗，可能第一次以后他就不疼了。也可能没有延长这些病人的生存时间，但他们的生存质量提高了，这也是达到了治疗目的。

这就要说到肿瘤疗效评判三个标准。第一个是Survival(生存)，不管是PFS还是OS，生存延长了，这是一个“金标准”。第二是局部控制，虽然生存没有延长，但是局部控制高了，也是一个“金标准”。第三是quality(生存质量)，虽然病人的生存时间没有延长，但是生存质量提高了，也是我们治疗的一个“金标准”。

从八十年代的“传统放疗”、九十年代的“精确放疗”、10年的“精准放疗”，到最近提出的“智慧放疗”，到底有什么区别呢?

“传统放疗”在八十年代是个两维概念，就是X光，很传统、很古老，疗效差，损伤大。2011年我在教授答辩的时候，还用过一张图，病人肺癌没治好，还得了放射性肺炎死掉了。这是当时传统放疗的局限。

之后我们有了CT、磁共振，在三维的层面上进行放疗，我们称作“精确放疗”。就是我可以在三维层面上，高分辨率的解剖层面上，更准确地画出靶区，更准确地投出射线。

“精准放疗”是在分子层面上，在X、Y三维层面上又加了生物的维度，可以说四维。我的放疗不是光基于临床的病理，而是基于分子和基因，效果就更好了。

2015年奥巴马提出了PMI(Precision Medicine Initiative，精准医疗计划)。“智慧医学”是指未来通过机器学习、深度学习，把几十个、几百个甚至几千个非常高级的医生智慧集合起来去做医疗计划。

把人工智能融合在里面，把影像医学、基因医学、人工智能都融在一起，肯定是超过某个医生自己做的计划方案的，称之为“智慧医学”。这是一个发展方向，但好医友还是认为它很难完全取代人，它做出来以后还需要人去验证。

不过，好医友提醒，智慧医学还是值得期待的，因为它可以取代那些传统的、简单的、重复的劳动，譬如说影像诊断、病理诊断;而那些复杂的工作，它可以做人类的好助手、好参谋，但是没办法完全取代人类的工作。