病史简述

2015年初，H女士因受凉后出现咳嗽、咳痰，伴气促、发热等症状，前往当地医院就诊，经止咳化痰平喘治疗后好转出院。随后1年多 H女士反复出现咳嗽、咳痰(呈白色粘痰或黄色粘痰)，且常伴气促，讲话或活动后症状加剧，休息后不能完全缓解。

为使病情得到进一步确诊和治疗，H女士曾多次行胸片及胸部CT、MRI、超声等检查，多提示：两肺多发炎症伴左肺下叶阻塞性肺炎;主动脉钙化等。心脏超声提示：左室舒张功能减低，主动脉瓣退行性改变伴轻度反流。一个月前，H女士因咳痰喘加重伴发热，进入重症监护病房治疗，病情稳定后出院。近日H女士因再次出现咳嗽、咳痰、喘息、发热症状入院。

病情反反复复令H女士及其家人备受煎熬，最终在与主诊医生讨论后，他们决定通过“好医友美国卫星诊所”寻求美国医生的第二诊疗意见。

中美联合会诊，提供权威第二诊疗意见

本次远程会诊过程中，为H女士提供视频咨询服务的医生是美国肺部专科权威专家Dr.Rahul Kale MD.FCCP(拉胡尔M.科勒博士)，他拥有美国内科医学委员会认证的内科、肺科以及重症监护科三重专科医师资格，在肺部呼吸道疾病及重症监护领域内具备丰富的科研、教学以及专科临床经验，特别是在阻塞性睡眠呼吸暂停、失眠、睡眠障碍、哮喘、慢性阻塞性肺病、肺气肿等诊疗领域具有很深厚的造诣。

通过对H女士提供的完整病历资料的审阅和分析，Dr. Kale不仅在视频过程中详尽地回答了其提出的所有问题，并提供了专业诊疗建议;而且视频结束后，还为其出具了权威“第二诊疗意见”书面报告，极具参考价值(摘要如下)：

H女士主诊医生们与Dr. Kale进行远程视频交流

1、目前诊断是否准确?

Dr. Kale根据H女士所提供的胸部CT发现其双肺炎症浸润，左下肺显著，同时结合其脑梗、痴呆病史，首先考虑为沉默性误吸综合征(silent aspiration syndrome)。但尚不能排除其他可能，如非典型性感染、恶性肿瘤、血管炎、肉状瘤病等，因此肺部诊断目前暂不能明确，有待进一步排查。不过由于H女士拒绝行支气管镜检查，因此可供选择的诊断方法较为有限。

2、为什么在清醒时低氧血症持续存在，甚至加重，而睡眠状态下血氧多在正常范围?

Dr. Kale表示通气与血流灌注比值(V/Q)异常或气体分流异常均可导致血氧偏低。如，卧位时的选择性灌注，肺部通气效果更佳，血氧含量较高;但坐立时，体位下沉，灌注大部分集中于双肺基地段，血氧值偏低。另外，还有一种可能性是考虑为罕见的斜卧位-直立性低血氧症，可发生于患有心内分流的患者，如房间隔缺损或室间隔缺损等。

3、是否有更好的诊疗方案?

支气管镜检查是最佳可选方案，但是H女士及其家人都拒绝该检查，建议考虑行连续性痰拭纸培养，以提高诊断率。

推荐吞咽试验联合钡餐透视检查(X线吞咽录像造影)。若结果阳性，H女士则可尝试言语疗法，包括电刺激声带。

血清学检查血管紧张素转化酶(ACE)活性水平以排除非典型性肺炎、血管炎、肉状瘤病，查明致病菌，如支原体、衣原体、球孢子菌等。

推荐气泡造影超声心动图检查。