②对于肝转移灶始终无法R0切除的患者，5-FU/LV（或卡培他滨）联合奥沙利铂或伊立替康的化疗方案是首选，也可以联合分子靶向药物治疗（2b类证据，B级推荐）。FOLFOXIRI尽管有较高的反应率，但毒性也较大，是否应在此类患者中应用尚不明确。

　　（2）病情进展后的化疗选择

　　① FOLFOX（或CapeOX）、FOLFIRI方案或联合分子靶向治疗，如果病情进展可以考虑互为二线，仍可考虑与分子靶向药物的联合。如果病情第二次进展，则可以改用西妥昔单抗治疗（未用过此类药者）或进行最佳支持治疗（2a类证据，B级推荐）。

　　② 5-FU/LV联合分子靶向治疗后如果病情进展，应改用FOLFOX、FOLFIRI或CapeOX（均可联合分子靶向治疗），病情再次进展时进行最佳支持治疗（3b类证据，B级推荐）。

　　（3）诱导化疗后病情缓解或稳定，但肝转移灶仍无法R0切除时可考虑进入维持治疗（如采用毒性较低的5-FU/LV或卡培他滨单药，均可联合贝伐珠单抗）或暂停化疗，以降低持续高强度联合化疗的毒性反应。

　　（4）上述治疗期间可在适当时机联合应用肝动脉灌注化疗（HAI）或肝动脉化疗栓塞（TACE），有助于延长疾病无进展时间和总体生存期，尤其是HAI灌注含伊立替康或阿霉素的药物洗脱微球（Durg-eluting beads，DEB），可以进一步提高疗效。但是单独应用这些治疗并不比全身化疗更具优势。

　　分子靶向治疗

　　在无法切除的结直肠癌肝转移治疗中加入分子靶向药物，其有效性已得到广泛的证实，目前认为化疗联合应用靶向分子药物治疗是提高肝转移灶切除率的最有前景的治疗方法。

　　（1）西妥昔单抗

　　西妥昔单抗为人鼠嵌合型的EGFR单克隆抗体，现有的研究已显示西妥昔单抗单用或联合化疗治疗结直肠癌肝转移有良好的临床效果。但是西妥昔单抗只对RAS基因野生型患者治疗有较好的效果，而在RAS基因突变型患者中应用并不提高疗效。BRAF的突变与西妥昔单抗的治疗效果无关，而是与疾病的不良预后有关。

　　目前认为可以同西妥昔单抗联合的化疗方案包括FOLFOX和FOLFIRI，不建议其与CapeOX或5-FU推注方案联用。如果在一线治疗时已使用了西妥昔单抗，在病情进展后也不建议继续使用。约有3%的患者会在西妥昔单抗的给药过程中出现严重的输液反应，包括过敏性反应，应引起足够的重视。

　　（2）贝伐珠单抗

　　贝伐珠单抗为人源化的VEGF单克隆抗体，联合化疗作为不可切除的结直肠癌肝转移一线治疗有良好的效果。同样，贝伐珠单抗在肿瘤进展后的二线治疗上疗效也得到了证实（无论一线是否使用过贝伐珠单抗）（3b类证据，B级推荐）。但贝伐珠单抗易引起出血和伤口延迟愈合，如在其治疗后需进行手术，建议手术时机选择在最后一次贝伐珠单抗使用后的6~8周。

　　尽管分子靶向药物的治疗效果可喜，但目前的研究资料不建议多种靶向药物联合应用。

　　消融治疗

　　（1）射频消融

　　射频消融术使用方便，安全性好，且能高效破坏肝转移灶的肿瘤细胞，但其在结直肠癌肝转移治疗中的地位仍有争议。现有资料表明单独使用射频消融治疗肝转移的生存率仅略微高于其他非手术治疗，目前仅作为化疗无效后的治疗选择或肝转移灶术后复发的治疗。建议应用时选择肝转移灶最大直径小于3cm且一次消融最多5枚（5类证据，D级推荐）。肝转移灶的解剖位置是制约射频消融应用的另一个方面，肿瘤邻近大血管使瘤内温度下降过快，从而使肝转移灶不能完全消融；同时，也应注意肝外热损伤和针道转移。

　　以下情况应考虑射频消融：

　　①一般情况不适宜或不愿意接受手术治疗的可切除结直肠癌肝转移患者；

　　②预期术后残余肝脏体积过小时，可先切除部分较大的肝转移灶，对剩余直径小于3cm的转移病灶进行射频消融。

　　（2）微波消融

　　微波消融较之射频消融有一定技术上的优势，如微波的传导不受组织干燥碳化的限制，使肿瘤内部在较短的时间内就可产生较高的温度和更大的消融带，而使肿瘤细胞的坏死更彻底。

　　与单纯化疗相比，结合微波消融治疗经过选择的不可切除的结直肠癌肝转移患者可以更有效地提高生存率。

　　（3）冷冻治疗

　　尽管冷冻治疗严格挑选的不可切除的结直肠癌肝转移患者在一定程度上提高了生存率，但是较高的局部复发率和并发症发生率（可达35%，包括ARDS和DIC等）限制了该技术的广泛应用。

　　放射治疗

　　对于无法手术切除的肝转移灶，若全身化疗、肝动脉灌注化疗或射频消融无效，可考虑放射治疗，但不作常规推荐。

　　由于全肝放射耐受剂量远低于肿瘤细胞所需的致死剂量，常规放射治疗在大的或多发肝转移灶的治疗中仅能起到姑息作用。无肝硬化时的全肝平均安全照射剂量为30Gy，虽然该剂量可以显著地减轻由于肝转移灶侵犯而引起的疼痛或黄疸，但尚没有依据表明能延长生存期。为了减少放射性肝损伤，采用超分割或限制肝脏受照射体积，针对转移灶的局部剂量可提高到60～70Gy。如果有足够的正常肝脏组织被保护，肝脏的一部分受高剂量照射将不会产生严重的放射性肝病（3b类证据，B级推荐）。随着放疗设备的发展，最近出现的诸如射波刀等立体定向放射治疗（SBRT），对小的（直径< 5 cm）不能切除的孤立性肝转移灶进行低分割放疗，结果是安全有效的，放疗前肝功能必须正常，肝脏受到射线的剂量必须在安全范围，以防止严重放射性肝损伤出现。

　　其他治疗方法

　　好医友了解到，其他治疗方法包括无水酒精瘤内注射、选择性内放射（Selective internal radiotherapy，SIRT）和中医中药治疗等，但其疗效并不优于上述各项治疗，仅能作为综合治疗的一部分，单独使用可能会失去其治疗意义。