帕金森病和痴呆并不是截然分开的两种病。首先，帕金森病患者里，总体有30%~40%共患认知障碍甚至痴呆，而且流行病学调查发现，首次就诊的帕金森病患者里有16%已经出现了认知功能下降，每年约10%的帕金森病患者进展发生帕金森痴呆，老年帕金森病患者在8年内发现痴呆的几率高达78%。

　　认知功能障碍是帕金森病（PD）常见的非运动症状之一。在PD患者中，帕金森病痴呆（PDD）的发生率约为24%~31%，PD患者以每年约10%的速度进展为PDD，患病10年以上PD患者的PDD累积患病率为75%，患病20年以上PD患者的PDD累积患病率为83%。早期诊断、及早治疗可以改善PDD患者的社会功能和生活质量。

　　二、PDD的危险因素

　　帕金森病患者发展为痴呆的危险因素包括：年龄在75岁以上、受教育程度低、病程超过10年、强直?少动型帕金森病、姿势不稳、轻度认知障碍（MCI）中语义流畅性受损和视空间能力受损、统一帕金森病评定量表（UPDRS）评分在24分以上、快速眼球运动睡眠行为障碍、视幻觉以及基因相关的危险因素。基因危险因素包括：α?突触核蛋白基因突变或三倍体、微管相关tau蛋白H1/H1基因型、葡萄糖脑苷脂酶基因突变、载脂蛋白E等位基因ε4等。若患者存在1个或以上发展为痴呆的危险因素，则应定期评估其认知功能。重视危险因素的筛查有助于早期发现PDD。

　　一、PDD的临床表现

　　（1）锥体外系症状：与非痴呆帕金森病患者相比，PDD患者的锥体外系症状以姿势障碍、步态异常等中轴症状更为常见，而震颤相对少见，这可能与其他非多巴胺能递质系统出现异常有关。

　　（2）认知障碍：早中期PDD患者主要表现为“皮质下痴呆”，以执行能力、注意力、工作记忆力下降更为突出；而晚期PDD患者兼具“皮质下痴呆”及“皮质性痴呆”的特点。在注意力、执行能力、视空间能力及记忆力方面均表现出异常。

　　（3）精神行为异常：包括幻觉、错觉、妄想、抑郁、情感淡漠、快速眼球运动睡眠行为障碍等，其中以视幻觉和错觉更为常见。由于抑郁影响患者认知功能的评估，对伴有抑郁的PDD患者应该先给予抗抑郁治疗再评估其认知功能。

　　二、治疗

　　PDD患者锥体外系症状、认知功能障碍、精神症状并存，治疗棘手，需详细评估患者的临床症状及严重程度，谨慎调整治疗药物。同时，不同PDD患者的认知域损害不同，病理生理机制也会不同，未来需要更多的临床研究针对特定的认知域或病理机制探索有效药物。

　　（一）治疗原则

　　PDD患者应停用抗胆碱能药物（如苯海索）和金刚烷胺，并及早应用胆碱酯酶抑制剂治疗。

　　PDD患者出现幻视、错觉等精神症状时，应依次考虑减量或停用苯海索、金刚烷胺、多巴胺受体激动剂及MAO?B抑制剂；若症状仍无改善，则将左旋多巴逐渐减量；若采取以上措施仍有症状或锥体外系症状恶化，则宜选择疗效确切、锥体外系不良反应小的非经典抗精神病药物，并争取以最小剂量获得最佳疗效。

　　PDD患者锥体外系症状的治疗原则与原发性PD治疗相同，多巴胺替代疗法仍为一线治疗药物。由于多巴胺受体激动剂易导致幻视等精神症状，不列入PDD的一线治疗药物。MAO?B抑制剂及儿茶酚?氧位?甲基转移酶抑制剂也可诱发精神症状，应谨慎应用。

　　多巴胺替代疗法与抗精神病治疗是相矛盾的，一种症状的改善可能导致另一种症状的恶化，治疗中应遵循的原则是尽可能用最少的多巴胺制剂控制运动症状，用最低的抗精神病制剂控制幻视或认知损害。

　　（二）药物选择

　　（1）认知功能障碍：卡巴拉汀可改善PDD患者的整体认知功能、注意力、记忆力及执行功能等各认知域（Ⅰ级证据，A级推荐），对神经精神症状（如视幻觉和妄想）亦有不同程度的改善作用（Ⅰ级证据，B级推荐）。多奈哌齐也可在一定程度上改善患者的认知功能（Ⅰ级证据，B级推荐）。加兰他敏的循证医学证据级别相对较低（Ⅱ级证据，C级推荐）。

　　（2）精神障碍：氯氮平（clozapine）能改善PDD患者的视幻觉、谵妄等精神症状，且无加重锥体外系症状的不良反应，因而推荐应用氯氮平治疗 PDD患者的精神症状（Ⅰ级证据，B级推荐）。其他一些非经典的抗精神病药物如利培酮（risperidone）、奥氮平（olanzapine）等可明显加重锥体外系症状，并无改善PDD患者精神症状的作用，因而不被推荐用于PDD精神症状的治疗（Ⅱ级证据，B级推荐）。卡巴拉汀和多奈哌齐具有改善PDD患者精神症状的作用（Ⅱ级证据，推荐水平分别为B级和C级）。

　　（3）抑郁：临床研究结果表明，多巴胺受体激动剂普拉克索（pramipexole）具有确切的抗抑郁作用，对于不伴有精神症状的患者可以适量应用，但应注意监测患者的精神症状。三环类抗抑郁药（阿米替林、丙咪嗪等）治疗帕金森病患者的抑郁症状具有循证医学证据，但由于其抗胆碱能作用并不适用于PDD患者的治疗。选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂文拉法辛（venlafaxine）可明显改善抑郁症状，且未加重帕金森病的运动症状，耐受性及安全性均在可接受范围内，可临床应用于PDD伴抑郁患者。