目前，国内已有8款PD-1/PD-L1单抗获批。PD-1单抗已在多种肿瘤中广泛应用，让许多癌症患者受益。

然而，在使用免疫疗法时，不少患者会面临一个严重问题：超进展(HPD)。不过，有时也可能是“假性进展”。如何分辨真假进展，成为免疫治疗的难题之一。

壹丨肿瘤“进展”是真是假?

陈女士2年前确诊为膀胱尿路上皮癌。她先后接受了经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)、卡介苗膀胱灌注治疗，但很快发生了骨转移。后来，她又做了10次姑息性放疗，6周期化疗，病情依然进展。今年，在医生的建议下，她使用了一款国产PD-1抑制剂治疗。

用药4周期后，她却开始出现阴道出血症状，还查出宫颈、阴道肿块，活检证实为尿路上皮癌转移。而且，免疫疗法还引发了“反应性毛细血管瘤”，不得不停止免疫治疗。

为什么用了这种免疫疗法，情况反倒更糟了?对此，陈女士通过院内好医友中美远程会诊平台咨询了美国精准肿瘤学家迈克尔·卡斯特罗(Michael Castro)博士(曾多年被评为“美国顶级医生”)。

卡斯特罗博士指出：

肿瘤过度进展指的是：2个月内RECIST评估为进展，并且肿瘤倍增时间是开始免疫治疗前的肿瘤生长率(TGR)的两倍。

然而，免疫治疗过程中，“假性进展”是不可忽视的问题，约占15%，即肿瘤由于T细胞的侵袭先增大，而后对免疫疗法产生应答。

这种肿瘤先增大再减小的独特现象，是由于免疫治疗特殊的作用机制造成，要求医生对诊断有绝对的把握，能够准确鉴别。对于发生超进展的患者，要及时更换治疗方案;然而针对假性进展患者则应继续用药。

贰丨别着急，让子弹飞一会儿

免疫治疗反应的中位时间约为2.5个月，这意味着，有一半患者将在2.5个月以上出现疾病进展或完全无应答。陈女士在开始免疫治疗的2个月内出现了阴道出血，引发了肿瘤过度进展的担忧，进而终止治疗。然而，此时可能只是假性进展的表现。仅通过多次CT扫描，还无法清楚掌握肿瘤的生长速度。

CA19-9肿瘤标志物可反映疾病负荷，其是否升高、免疫治疗前几个月的升高率以及免疫治疗开始后倍增时间的变化，将有助于判断。若无充分的影像学或血清学证据显示生长速度加倍，宫颈和阴道病灶很可能是在化疗期间出现的。

虽然陈女士出现了疑似过度进展的临床迹象，但缺乏具体的临床指征或分子检测证据支持。如果免疫治疗前后的影像结果或肿瘤标志物不能明确诊断，倾向于排除过度进展，应利用有限的时间进行免疫治疗，尽早获得疗效，当然在此期间也可能出现正常的肿瘤进展。

卡斯特罗博士建议：改用PD-L1单抗，如度伐利尤单抗或阿替利珠单抗进行二线免疫治疗，替换患者第一次使用的PD-1单抗。癌症患者接受免疫治疗时间若不充分，就无法观察到疗效。通过免疫治疗联合放疗，或与其他能增强免疫反应并改善肿瘤微环境的药物联用，可进一步增强疗效。

免疫治疗有个奇妙之处，用药6~10次起效后停药，疗效还可维持一两年。它需要一个过程，起初可能肿瘤还在长，但别着急，让子弹飞一会儿，才会看到效果。