近日，美国风湿病学会(ACR)正式发布了《2020痛风临床实践指南》，新指南采纳了2012年版指南发布以来的新临床依据。

新指南提出了42项建议，涉及痛风急性发作控制、日常降尿酸治疗和预防发作、生活方式干预、合并症用药等方面。对于接受降尿酸治疗(ULT)的痛风患者，达标治疗被列为标准治疗的重中之重，所有患者都可从中获益。

▲ “磨人的”通风

痛风是嘌呤代谢紊乱的疾病，其发病基础是尿酸代谢失常引起的高尿酸血症，可引起关节炎、痛风石、尿酸性肾结石和较为少见的痛风性肾病。痛风是唯一的病因和发病机制相对清楚，最难治又可控制的代谢性风湿病。

痛风引起的关节炎症状通常是单个关节剧烈疼痛肿胀，最常见的是在足部，尤其是大脚趾，但任何关节都可能受累。

▲ 指南更新依据

根据最新的临床试验数据，强烈建议对所有痛风患者针对性地使用降尿酸治疗(ULT)方案。

该指南提出，从低剂量的降尿酸治疗药物开始，逐步增加剂量，以达到并维持低于6 mg/dL的血清尿酸盐水平，接受这种达标治疗方案的患者预后优于固定剂量治疗方案。

急性期小剂量降尿酸治疗可缩短血尿酸达到目标值的时间，提高达标率;能降低后期慢性肾脏损伤的风险;且与急性期病情缓解后开始降尿酸治疗相比，依从性无显著差异。

因此，在有效抗炎治疗的基础上，急性期可开始降尿酸治疗，但需要从小剂量开始，并注意相关不良反应。

▲ 五点干货

这样的临床管理策略可降低治疗相关不良反应(即超敏反应)的发生风险，以及ULT合并用药患者的痛风耀斑发生风险。其他建议包括：

■ 扩大初始降尿酸治疗的指征：痛风发作少(<2次/年)或首次发作的患者有条件纳入考虑范围，还包括患中度至重度慢性肾脏疾病(CKD≥3级)、明显的高尿酸血症(血清尿酸盐> 9 mg/dl)或肾结石的患者。

■ 对于没有上述合并症的首次痛风发作患者，有条件建议无需开始降尿酸治疗。

■ 将别嘌呤醇作为一线药物，治疗包括患有慢性肾脏疾病的人群。别嘌呤醇：次黄嘌冷类似物，是一种抑制尿酸生成的药物，是目前治疗高尿酸血症和痛风的一线用药。对于中、重度CKD患者，别嘌醇和非布司他的推荐级别优于丙磺舒;不建议将培戈洛酶(Pegloticase)作为一线药物;对于有心血管病史或新发心血管事件的患者，如可行，建议将非布司他换成其他ULT药物。

■ 强烈建议在开始降尿酸治疗前至少3-6个月时，接受预防性抗炎治疗(如秋水仙碱，非甾体抗炎药，泼尼松/泼尼松龙)。如果患者继续出现痛风耀斑，应持续评估并按需继续进行预防性治疗。

■ 推荐东亚及东南亚裔人群(如华裔、韩裔，泰裔等)使用别嘌醇治疗前进行HLA-B*5801基因检测，尤其是具有较高HLA-B*5801发病率、且抗HLA-B的人群;

需要强调的是，HLA-B*5801基因阳性是别嘌醇引起致死性剥脱性皮炎的重要危险因素。亚裔人群中HLA-B*5801基因检测携带者高达7.4%，因此，中国人使用别嘌醇前应进行HLA-B*5801基因检测，阳性者禁用。

此外，针对痛风急性发作期，指南强烈建议将秋水仙碱(低剂量)、非甾体抗炎药或糖皮质激素(口服、关节内或肌肉注射给药)作为首选药物，如无法使用这些药，有条件推荐使用IL-1抑制剂;同时，有条件推荐局部冰敷作为痛风急性发作辅助治疗方案。

风湿病学家、该指南共同制定者约翰·菲茨·杰拉尔德(John FitzGerald)博士表示：“此次更新旨在探寻对痛风患者治疗有益的新的临床证据。指南扩大了降尿酸治疗的适用范围，并重点强调了所有需要降尿酸治疗的痛风患者(包括慢性肾脏病患者)应将别嘌呤醇作为一线治疗药物。”

好医友医疗网风湿免疫科专家克里斯汀·派克(Christine Park)博士提醒广大痛风患者：使用别嘌呤醇治疗前，请先进行HLA-B * 5801基因检测，检测结果为阴性者方可使用。

派克博士还提醒所有痛风患者，生活方式管理绝不能忽视：限酒、限嘌呤、限高果糖谷物糖浆，肥胖/超重者及时减重。

此外，国内很多医生会建议患者使用维生素C治痛风，新版指南并不推荐。