关于肺癌患者都需要做基因检测的问题，这些盘点还在继续......

市面上肺癌基因检测有很多不同种类，有的只测ALK和EGFR等几个，有的测100多个基因，也有测300-400个基因，在临床治疗时如何选择?
 

这是一个发展的过程。一开始只知道EGFR，后来发现KRAS有可能是个负性调控基因，又发现了ALK融合，到现在对腺癌癌已经搞明白了70-80%的驱动基因，并且这些驱动基因绝大多数是有药物的。对晚期患者而言，活检样本非常有限，只做一个或几个基因的检测就会浪费时间和样本，应该直接选择做多个基因的套餐(Panel)。

从临床选药的层面，给病人做决策时，会优先考虑这些检测所包含的基因应有相应的、成熟的药物可用。因为还有20-30%的突变基因没有搞明白。如果病人有可能做免疫治疗，就需要选择比较大一点的套餐，检查更多基因，计算突变负荷，同时亦要检测PD-L1表达。这时候会和患者商量决定。

选择测多少基因的时候会考虑经济因素吗?

目前在选择检测的Panel以助方案制定时，几个因素需要考虑：首先要考虑病人的状态和经济承受能力，其次所包含的基因应该有成熟的靶向药物，最后对前期已用靶向药物的患者，所检测的基因Panel还希望包含所有可能的耐药机制。未来，当检测成本降下来，检测更多基因也不会增加太多成本的时候，肯定是大的Panel更有帮助。

同意，站在纯科研的角度上，肯定是测的多信息比较全，时间上也更节约，尤其万一是罕见的基因突变，随着药物选择的增加，还是有很多机会的。

是的。至少现在有效的十几个靶向药物所针对的靶基因应该同时检测。

病人复发后，有时会拿以前的检测报告来咨询，这时候一定再做一次活检取样，重新检测吗?

如果这个检测已经做了一段时间，但是疾病并没有进展，那还是可以指导治疗的。

但如果疾病进展，就意味着耐药，意味着出现了新的耐药基因，这个时候再用疾病进展之前的基因检测来指导就不准确了。需要再做一次检测，无论是实体还是液体活检，实时反映当时状态，才能给医生提供证据来做方案的修正。

这就是个性化治疗中提到的全程化管理。10年前大家还不认可，认为做一次检测就可以指导全程;随着对肿瘤的逐渐深入认识，尤其是肿瘤的异质性，让我们知道肿瘤可以不断进化和演变。随着治疗不断的筛选，敏感的癌细胞克隆被抑制掉，原来数量很少的耐药肿瘤细胞克隆就会出现，临床上就表现为耐药，这个时候就要跟进实时检测，有助于调整好的方案。

很多人特别怕穿刺，害怕会引起转移或刺激肿瘤，穿刺到底有多大的风险?

要不要做穿刺活检是因人而异的。对于非常早期的病人，比如说磨玻璃结节，6-8毫米以上，影像提示可能是早期肺癌，就不需要做穿刺，直接手术;而对已有肺门或纵膈淋巴结增大，可能有转移的患者，建议做活检确诊。

对于中晚期或晚期患者，已有肺内或远处血行转移，肯定要穿刺活检明确诊断，然后根据病理类型来决定后面要不要做基因检测，来决策治疗方案。

肺癌目前几种常见的穿刺方法 ：中央型肺癌是通过气管镜获取肿瘤组织;周围型肺癌是在CT导引下取样，胸膜下病变可在B超引导下取样。对于颈部淋巴结转移或皮下软组织的转移、肝脏转移也有可能取活检;脑膜转移通过脑脊液检查，另外还有胸水检查，这些检测方法已经千锤百炼，应该很成熟了。

当然，任何有创检查均存在一定的风险，如有0.1%~0.2%的可能，老年人穿刺会出现气胸、出血等情况，或沿着穿刺部位的种植，但这种风险发生的几率小，是可控的。尤其是晚期的患者，穿刺活检对治疗决策是很重要的，利大于弊。当然还有个风险就是非常小的小结节有可能活检失败，这就要靠手术了。

目前国内对于基因检测的管理还不够完善，大家应该怎么选择呢?

现在确实有些乱象丛生，国内有几家公司值得信赖，在质控和检测平台标准化和优化上都做了很多工作，我们的临床研究数据也是靠这些公司来提供的。建议大家选择比较大的品牌，更为可靠。

液体活检最近很热，它到底是个什么概念?

液体活检就是对组织活检以外的，通过对血液、尿液、痰液等微创或者无创的方法就能拿到的标本做的基因分析。

目前研究最多的就是血液循环DNA(ctDNA)。肿瘤细胞破碎以后会释放一些DNA到血液里去，分离提取这些DNA(缩写为ctDNA)可以做基因分析，有可能代表你整个肿瘤的特性。

检测血液里的ctDNA，目前是液体活检中相对比较成熟的，很多指南里都有写入。它的优势有三点：

第一是血液的可及性，容易地反复获取。

第二是对于多脏器多部位转移的晚期肺癌患者，仅取一个部位的肿瘤组织(太小)往往难以完整反映整个肿瘤的全貌，肿瘤存在异质性;但是血液里的ctDNA可以来自不同原发和不同转移部位肿瘤，无论是哪个部位，肿瘤细胞坏死都会释放到血液里去。这样从某种意义上来说克服了活检的局限性，更能够反映肿瘤的全貌。

第三个就是它的实时性，可以实现动态监测，一旦疾病进展，重复组织活检不易获取，这个时候血液检查非常重要了。

好医友医疗专家表示液体活检能帮助临床治疗的决策，但是液体活检也不是万能的，还需要更多数据支撑。