病史简述

2017年6月，K女士因大便改变行肠镜检查，经活检最终确诊为直肠腺癌伴肝转移。后经“直肠癌扩大根治术+盆底重建成形术+右肝癌切除术+门静脉修补术+开腹恶性肿瘤特殊治疗术”及多次化疗，病情依然进展，肿瘤指标持续上升，并且出现肝、肺新发转移灶。2018年6月开始，K女士接受了射频消融治疗和Keytruda免疫治疗，但效果不甚理想，病灶增大，亟需制定更加有效的治疗方案，来控制疾病进展。为此，K女士在主诊医生陪同下，经院内“好医友中美远程会诊平台”征询了美国肿瘤专家的第二医疗意见。

中美联合会诊--提供“第二诊疗意见”

出席本次视频会诊的美国医生，是来自美国比弗利山庄癌症中心的主任医师Dr.Michael Castro M.D.(迈克尔·卡斯特罗 博士)，他被《美国新闻和世界报道》评选为美国顶级医生之一，专精于胃癌、结直肠癌、食管癌、胰腺癌、肝胆肿瘤等消化系统实体肿瘤的个性化诊治。视频过程中，卡斯特罗博士针对K女士病情，就后续检查、治疗措施等提出了重要建议(摘要如下)。

检查建议：

卡斯特罗博士指出K女士肿瘤比较特殊，Ki67%阳性率高达80%，意味着绝大部分肿瘤细胞都参与分裂，具有极高的侵袭性。目前亟需弄清楚是什么原因导致这么强的侵袭性，因此，他建议进行基因学检测，包含高通量测序、基因融合突变分析、全外显组测序等项目。在他看来，所有结直肠癌患者均建议行DNA测序、RNA分析和拷贝数分析来了解癌症的分子驱动和机制。虽然分子分析不能立刻提供治疗方案，但检测结果可指导许多潜在可行的且能延长生命的治疗。

治疗建议：

卡斯特罗博士推荐采取以伊立替康为主导的化疗方案FOLFIRI(亚叶酸，5-氟尿嘧啶，伊立替康)，并建议在使用前检测UGT1A1基因型，如果存在突变，应减量使用伊立替康。他指出若患者不存在5-氟尿嘧啶毒性(如粘膜炎或腹泻)，可逐渐增加5-FU的剂量，并通过My-5-FU测试，来评估化疗期间血清中的5-FU浓度，以使其达到目标治疗剂量。同时，卡斯特罗博士建议FOFLIRI方案联合贝伐单抗使用，他认为比起单用化疗，加用血管生成抑制剂贝伐单抗，可显著延长生存期，患者有可能从中受益。

此外，卡斯特罗博士还从分子层面详细分析了细胞信号通路以及相关基因突变和靶向用药;介绍了其他挽救性治疗用药，包括瑞戈非尼，盐酸盐和曲氟尿苷复方片(Lonsurf?)，马拉维若，抗CD47+西妥昔单抗等;并对使用免疫疗法药物Keytruda效果不理想的原因做了全面分析。

其他建议：

控制炎症：卡斯特罗博士指出有些结肠癌的亚型是由炎症通路驱动的，如STAT3，NF-κB和PTGS2。这些通路可能造成化疗耐药。虽然单独进行抗炎治疗无法阻止肿瘤生长，但抗炎治疗能够显著提高化疗的疗效和持续时间。他建议检测炎症标记物：CRP，ESR，IL6，IL1。如果升高，可使用阿托伐他汀(加辅酶Q10)，塞来昔布和槲皮素，来减缓炎症驱动的肿瘤生长。

微量元素：卡斯特罗博士表示许多微量元素对细胞的生长、凋亡都有影响，因此建议血清水平检测并优化补充：25羟维生素D，锌，硒，铁。

肠道菌群：卡斯特罗博士指出肠道菌群受到破坏会产生炎性环境。肠漏症使炎性介质在门静脉血流中循环且刺激癌细胞。因此，可以使用益生菌和益生元来保证健康的肠道菌群。

获益分析

该案例是一名中年女性直肠癌患者，伴肝、肺多发转移。经手术、化疗、射频消融及抗PD-1等治疗后，病情依然进展，肿瘤侵袭性极高。通过本次会诊，卡斯特罗博士强调需通过基因学检测来明确肿瘤侵袭性高的原因，从分子层面了解癌症的分子驱动和机制，才能找到潜在可行的治疗方案。而在获得结果之前，卡斯特罗博士就当前可用的治疗方案、用药选择做了详尽分析，并结合肿瘤微环境需求，对炎症控制、微量元素补充、肠道菌群管理做出了明确建议，从整体入手，控制肿瘤进展。

(备注：好医友中美远程会诊案例的相关治疗建议，均为个案个例，不适用于该患者之外的其他人。所有的临床治疗务必遵循医师指导。)