病史简述

今年8月，L先生因“3年来无诱因间断性便血，近两个月加重”前往当地医院就诊，经直肠指检可触及质硬肿块，随即办理入院并接受CT和直肠内窥镜检查，发现：在回盲肠至直肠间存在许多不同类型的息肉样粘膜隆起，尤其在乙状结肠和直肠部位;距离肛门6厘米处更是发现一处巨大菜花状不规则病灶，取病理检查提示直肠高分化腺癌。同时，随后的Pet-C t检查也提示直肠中上段恶性病变，伴淋巴结和肝脏转移。

在完善相关检查后，L先生开始接受XELOX方案化疗(奥沙利铂+卡培他滨)，目前已完成两个周期化疗，便血、排便规律等临床症状有所改善。于是，下一步该如何治疗，是否有其他更有效的治疗方案，便成为了L先生及其家人目前关注的主要问题，也是他们希望能够通过“好医友美国卫星诊所”寻求美国医生“第二诊疗意见”的目的。

中美联合门诊——提供权威“第二诊疗意见”

出席L先生远程视频会诊的美国肿瘤医生Dr Nader Javadi M.D(贾瓦迪医学博士)，是全球范围内“精准癌症医学”领域为数不多的开创者之一，也是首批将免疫治疗、化疗以及靶向治疗综合运用的肿瘤专家，他具备丰富的临床经验，在直肠癌、肝癌、卵巢癌、前列腺癌、肺癌等多个肿瘤细分领域的卓越成就，使他成为了医学界公认的首屈一指的专家。

Dr Javadi根据L先生提供的相关病历资料和检查报告，以及视频过程中的沟通交流，详细审阅分析了其病情现况，并就后续治疗提出了极具参考价值的第二诊疗意见，摘要如下：

1、建议对组织团块行第二代基因测序(NGS)、微卫星基因检测(MSI)，及其他相关基因检测，以进一步了解存在哪些基因突变，明确哪些药物可能疗效更好，从而实现精准治疗。

2、通过第二代基因测试(NGS)所检测到的突变型基因，可为后期制定靶向维持治疗提供依据。而关于微卫星检测，针对微卫星稳定型患者，有临床研究表明，通过增加新抗原药物化疗可提高免疫疗法。假如L先生微卫星检测为MSS(稳定型)，则推荐使用Opdivo(PD-1抑制剂)或与Yervoy联合化疗，以达到最佳治疗效果。

3、鉴于L先生罹患的为左侧结肠癌，KRAS为野生型，因此Dr Javadi建议行Folforinox方案+西妥昔单抗联合化疗，其治疗应答率可达80%，甚至更高。据最新临床试验数据表明，针对左侧结肠癌，西妥昔单抗化疗效果比贝伐单抗(主要针对右侧结肠癌)更佳。另外，由于L先生年纪尚轻，可考虑激进疗法，以提高生存率及生存质量。

4、如果经化疗后L先生体内出现剩余癌组织残留，可考虑手术清除，再给予维持治疗。

5、关于L先生主治医生提出的患者化疗后肝病灶增加问题，Dr Javadi表示可能由不同基因变异所导致，因而可出现对当前的治疗方案无应答现象，所以建议行Folforinox方案+西妥昔单抗联合化疗。

6、由于L先生目前正使用的奥沙利铂(草酸铂)和卡培他滨均具有神经毒性，建议适当降低剂量，从而在发挥最大治疗效果的同时减少毒副作用。

7、待L先生完成4-6个周期联合治疗后(结合西妥昔单抗)，建议复查PET-CT，评估是否需要手术。同时，Dr Javadi还强调术后恢复要求快速，术前术后恢复期不宜超过2个月，以最大限度避免后续系统辅助治疗的延迟。