最近，冯女士感觉71岁的老父亲反应迟钝，记忆力也有所减退。上个月的一天晚上，冯大爷告诉女儿，自己眼前一阵阵地发黑。

冯大爷曾有冠心病、陈旧性心肌梗死、阵发性房颤病史，冯女士对父亲的身体丝毫不敢马虎，当天晚上就带着冯大爷去了医院急诊。

急诊查头颅 CT 显示：左侧丘脑、双侧基底节、放射冠腔隙性脑梗死。心电图：窦性心律，完全右束支传导阻滞。医生马上安排了冯大爷住院，入院后给予I级护理。后又做了心电监护提示：房颤，心室率达85-105次/分。经过治疗，四天后转为窦性心律。

虽然这次因送医及时化险为夷，但考虑到父亲年事已高，经不起一次次的折腾了，冯女士觉得有必要请国内外权威专家看看，尽可能避免这类情况再次发生。

得知当地医院开通了国际远程会诊，冯女士马上通过院内好医友中美远程会诊平台，预约了美国“明星医院”霍格医院心脏康复项目主任、健康使命医院心内科专家Brett M. Wertman博士。

Brett M. Wertman M.D.

中美专家经过近1小时的会诊，共同为冯大爷制定了个性化治疗方案。

▌美国专家会诊问答：

1、房颤反复发作的病因?

该患者的房颤发作由多种因素共同导致，包括长期高血压、冠心病和甲亢。心脏超声显示患者左房大小正常，这提示患者日后进行射频消融疗效将较好。

2、脑梗和房颤的关系?

患者急性缺血性卒中最可能的原因是房颤产生的心源性栓子所导致。患者的CHADS-VASc分数明显较高。

3、房颤如何控制?如何避免复发?

①建议进行心率控制：

药物可选用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、地高辛等阻滞房室结传导的药物。同时应用华法林或者新型口服抗凝药抗凝治疗。考虑到患者目前卒中的出血转化，建议至少等待14天后再开始抗凝治疗。等患者从目前的卒中恢复之后，即可考虑开始转复窦性心律的治疗。治疗选择包括电复律后抗心律失常药物治疗，或者考虑肺动脉分离和射频消融。

②关于抗心律失常药物：

冠心病是包括普罗帕酮、氟卡尼、恩卡尼在内的Ic类的抗心律失常药物的禁忌症，贸然使用会增加患者的死亡率。因此，可以选用的抗心律失常药物仅限胺碘酮和索他洛尔。而胺碘酮具有包括甲状腺不良反应在内的毒性反应，而患者已有甲亢，故不建议选用胺碘酮。

基于以上原因，推荐首选索他洛尔。

③另外，射频消融对该患者来说是一个很好的选择。患者的超声心动图中左房直径正常，这会增加该手术成功转复窦性心律的可能性。

4、射频消融的时机和风险评估?

射频消融是适合该患者的选择。建议患者从当前的卒中完全恢复，即至少90天后进行。即使射频消融成功降低了房颤发作的频率，术后仍然需要继续抗凝治疗。

5、考虑到患者既往眼底出血、脑梗、房颤，抗凝药物应当如何选择?治疗时机如何?

眼底出血通常与糖尿病和高血压控制不佳有关。患者应用抗凝药物治疗期间出血风险增加，但患者如不行抗凝治疗，则再次发生脑梗而导致严重残疾的风险很高。

抗凝治疗预防再发脑梗的获益远超其再发眼底出血的风险。建议控制好高血压和糖尿病以降低其视网膜出血的风险。患者的冠心病也比较严重，待脑梗恢复后可能需要冠脉介入治疗。

目前关于“三联抗凝”的推荐如下：

①支架植入后第一个月，应用低剂量阿司匹林、氯吡格雷和新型口服抗凝药治疗;

②30天之后，停用阿司匹林，使用氯吡格雷和抗凝治疗;

③6个月之后，停用氯吡格雷，继续抗凝治疗。

好医友提醒：

心房颤动简称房颤，是临床上最常见的心律失常之一。房颤时，心房无序颤动无法正常收缩与舒张，泵血功能恶化或丧失，血液容易在心房内瘀滞形成血栓，血栓脱落随血液循环，可栓塞在身体的各个部位，其中栓塞在脑血管的概率最大，危害最大，可导致脑梗死(中风)甚至猝死。

房颤是引起中风重要的原因之一，约占20%。与普通人相比，房颤患者的中风发生率要增加近5倍。冬季是中风的高发季，房颤患者更要提高警惕。

房颤的治疗原则：

①尽量寻找引起房颤的基本病因并加以治疗，如纠正心脏瓣膜病变，纠正低血压，改善心脏功能、缓解心肌缺血，控制甲状腺功能亢进等;

②消除易患因素;转复和维持窦性心律;

③预防复发;

④控制心室率;

⑤预防栓塞并发症，减少病残率提高患者生活质量，延长生命。

注：好医友中美远程会诊案例的相关治疗建议，均为个案个例，不适用于该患者之外的其他人。所有的临床治疗务必遵循医师指导。