病史简述

2016年6月，S女士无明显诱因出现左侧肢体无力、活动受限伴言语不清等症状，入院行影像学检查提示脑梗死，经改善循环、控制血压等对症治疗后，症状无明显改善，遂出院回家休养。两月后，S女士出现大小便失禁、恶心、呕吐、乏力等症状，急送入院救治，当即血压高达210/115mmHg，被诊断为高血压三级(极高危)、脑梗死。经甘露醇降压、改善脑细胞代谢等治疗后，血压控制平稳，行超声检查提示心脏瓣膜病变和颈总动脉、颈内动脉斑块，心电图检查发现心律失常——室性早搏和房性早搏、室早联律，遂给予普罗帕酮药物治疗，但疗效不显著。S女士的家属希望通过好医友美国卫星诊所，寻求美国心血管专家的第二诊疗意见。

中美联合会诊——提供第二诊疗意见

本次为S女士提供“面对面”视频会诊服务的是国际心脏病权威专家Dr.Ernst Ruediger V. Schwarz MD(恩斯特R.施瓦茨医学博士)，他是洛杉矶西达赛奈医疗中心(Cedars Sinai Medical Center)的主任医师和临床教授，同时兼任加州大学洛杉矶分校的临床医学教授、太平洋心脏医疗集团(Pacific Heart Medical Group)医学主任、比弗利山庄DSMI主席，在心血管疾病诊疗领域具备近30年丰富的临床经验。视频过程中，Dr.Schwarz综合评估了S女士的病情，细致解答了S女士家属及主治医生所提出的问题，为后续治疗提供了重要的第二诊疗意见，摘要如下：

Dr.Schwarz与S女士的家属、主治医生进行远程视频交流

1.目前的抗心律失常治疗方案是否需要调整?

Dr.Schwarz认为像S女士这样有慢性冠状动脉炎病症的高危患者，不建议使用普罗帕酮，因为该药不适用于缺血性心脏疾病患者。如果S女士出现房颤，可首选胺碘酮(Amiodarone)，但用药1个月后，无论S女士是否恢复窦性心律都必须停止该药。Dr.Schwarz视频中特别强调，只有在S女士出现房颤时，才能使用胺碘酮。如果未出现房颤，则推荐β受体阻滞剂，这样有利于稳定心率和血压，并延长患者生命。

2.关于治疗方案的建议：

(1)由于心电图提示缺血性改变，Dr.Schwarz建议行冠状动脉造影，以明确缺血性改变可能的病因，并表示根据他本人经验高龄不影响进行血管造影。

(2)应重新考虑三种抗心绞痛药物的使用，如果S女士未出现任何胸痛症状，不建议使用单硝酸异山梨酯。

(3)由于S女士有脑梗，建议将螺内酯更换成袢利尿剂，以防止脱水。并建议开始联合应用三种抗凝剂，即阿司匹林、华法林以及氯吡格雷。

(4)Dr.Schwarz表示目前主要问题是控制心率，而不是心律，推荐使用β 受体阻滞剂。须密切监测β受体阻滞剂在心动过缓患者中的使用情况，推荐预防性植入起搏器，可在使用β受体阻滞剂时提供保护。β受体阻滞剂可以延长患者生命，即使患者拒绝植入起搏器，仍推荐小剂量的β 受体阻滞剂。

(5)Dr.Schwarz建议可将阿托伐他汀剂量增加到 40毫克。

(6)同时补充电解质钾和镁，尽管后者仍在正常范围内。由于S女士曾有心律失常，因此，镁的补充是符合治疗标准指南的。

(7)针对肺纤维化及甲状腺功能异常的患者，胺碘酮仍是首选药物，可在短期内控制房颤，且短期使用不会出现相关的不良反应。